医保政策小解读2015ppt课件.ppt

2015年医保新政策解 读 广州益寿医院 罗慧红 解读要点： 1、人群分类变化 2、定点要求变化 3、报销比例变化 解读要点： 4、如何办理医保定点？ 5、使用医保时有哪些流程？ 6、外地医保广州能用吗？ 1、人群分类变化 2014 2015 2、定点要求变化 2015办理选点新要求 1.参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构； 2.参保人选定基层医疗机构后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构； 3.参保人在指定专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。 2、定点要求变化 注意事项： ???在2015年3月31日前已选“大点”而未选“小点”的参保人,仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，且在选定“小点”前不可变更“大点”。 2、定点要求变化 注意事项： ? ? ? 2015年4月1日起,新办理选点手续的参保人员必须选定“小点”后方能办理选定“大点”的选点手续。 2、定点要求变化 注意事项： ???参保人在指定专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。 3、报销比例变化 2014年 3、报销比例变化 2015年 3、报销比例变化 2014年 3、报销比例变化 2015年 门诊慢性病发生变化 2014年 2015年，门诊慢性病则只有16种，慢性活动性肝炎（乙型）不在范围之内。 医保就医省钱案例 案例一： 某公司会计王女士，42岁，已婚，出现经期延长（每次13-15天）已有2年之久，由于长期经期长，出血多，导致整个人精神状态欠佳，脸色苍白。于2015年1月12日在广州益寿医院就医时被诊断为粘膜下子宫肌瘤、失血性贫血，医生建议手术治疗。最终王女士接受了子宫次全切术根治子宫肌瘤。由于王女士为城镇职工参保人员，原本花费的检查、治疗、住院费共计8236元，在我院经医保报销后，自己只支付了1183.6元。 定点医疗机构类别 住院总费用（元） 住院起付（元） 报销比例及费用 （%/元） 个人总支付（元） 【起付+共付段X%】 广州益寿医院（一级） 8236 400 （8236－400）*90%=7052.4 400+（8236－400）*10%=1183.6 二级医院 800 （8236－800）*85%=6320.6 800+（8236－800）*15%=1915.4 三级医院 1600 （8236－1600）*80%=5308.8 1600+（8236－1600）*20%=2927.2 医保就医省钱案例 案例二： 亲朋好友相聚，少不了大鱼大肉、畅饮一番，24岁的江某，就是在欢聚后出现胃部疼痛不适，就医时医生告知，一方面是因过度暴饮暴食，另一方面食物过于杂乱，因而导致胃部不适，经过输液及相关治疗后病情好转，在结算时发现就诊费用较之前少，原来他赶上了2015年医保新政策，报销比例提高后，自付费用大大降低。原本需要188元的就诊费用，医保报销后只需要37.6元。 定点医疗机构类别 医药总费用（元） 报销比例及费用（ 个人总支付（元） 广州益寿医院（一级） 188 188*80%=150.4 188*15%=37.6 其他医疗机构 188*45%=84.6 212*65%=103.4 医保就医省钱案例 案例三： 22岁文员小智，半夜高烧不退、腹痛，前往广州益寿医院急诊科就诊，急诊医生进行初步处理后建议转上一级医院就诊，同时为小智开据转诊建议说明书。后来小智才知道，原来经基层医院就诊后转诊至二、三级医院就诊可报销55%，而直接二、三级医院就诊只能报销45%，这无形中就给他省了不少就医费用。 假设小智在此次转诊就医后共花费500元，其报销后需缴费如下： 就医类别 医药总费用（元） 报销比例及费用（%/元） 个人总支付（元） 先“小点”后“大点” 500 500*55%=275 500*45%=225 直接大点就医 500*45%=225 500*55%=275 如何办理医保定点？ 用医保时有哪些流程？ 外地医保广州能用吗？