医院评审与二甲医院指标分解-兰心强.ppt

医院等级评审及二级医院评审细则指标分解 兰心强 目录 什么是医院等级评审。 医院评审目的及评价办法。 二级综合医院评审标准框架。 评审标准实施细则指标分解。 33条核心条款详解。 医院评审的定义 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 医院评审的原则、方针 评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 医院评审的目的 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 医院等级评审方法的转变 过去传统的医院评审主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法进行，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向。 在新一轮的医院评价中，实施追踪方法学评价是医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评价的客观、公平和公正，促进医疗质量持续改进。 追踪方法学 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理。 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线工作人员及医院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度。 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。 如何进行医院评审？ 医院评审包括周期性评审和不定期定点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 周期性评审包括对医院的书面评价（自评）、医疗信息统计评价、现场评价（专家评价）、和社会评价等方面的综合评价。 应对评审的步骤 成立领导小组、工作小组、办公室、责任人。 各级人员熟读《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》。 按评审细则逐条整理评审材料，文件夹按细则顺序编号。 不断召开协调会，从系统角度逐一解决问题。 按程序申报。 二级综合医院评审标准设置 二级评审标准实施细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于自我评价与改进，并作为二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 标准的项目分类 基本标准：适用于所有综合医院。 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到的、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 可选项目：指由于区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申批，不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一至六章条款分布 名 称 节 条 款 核心条款★ 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 评审表达方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目。 评定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如右图： A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制，且能有效执行 仅有制度或规章，未执行。 PDCA PDC PD 仅P或全无 第一至六章评审结果 项目 类别 第一至六章基本标准 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 二、科学规范的内部管理机制。 三、承担政府指令性任务