十九章胃12指肠病ppt课件.ppt

诊断和鉴别诊断 诊断： 溃疡病史 突发上腹剧烈疼痛并迅速扩展为全腹部 腹膜刺激征 X线检查腹部发现膈下游离气体 诊断性腹腔穿刺 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎 一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔 穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者 造影检查证实穿孔业已封闭 不适应：伴出血、幽门梗阻、疑有癌变 治疗—非手术治疗和手术治疗 非手术治疗适应症： 持续胃肠减压 输液以维持水电解质平衡并给予营养支持 全身应用抗生素控制感染 应用H2受体阻断剂质子泵拮抗剂等制酸药物 严密观察6-8小时后病情仍继续加重，应立即行 手术治疗 痊愈后应胃镜检查排除胃癌 非手术治疗措施 手术治疗仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法，根据病人情况结合手术条件选择单纯穿孔修补术或彻底性溃疡手术。 所有胃溃疡穿孔，需作活检或术中快速病理 检查，除外胃癌后方可进行修补 或为恶性病变，应行根治性手术 术后溃疡侧需内科治疗，部分仍需行彻底性 ⑴单纯穿孔缝合术： 常用，操作简便，手术时间短，安全性高 注 意： 一般情况良好，穿孔8小时，腹腔污染不严重 慢性溃疡病，特别是胃溃疡，曾行内科治疗或 治疗期间穿孔 十二指肠穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者。 ⑵彻底性溃疡手术： 方法：胃大部切除常用 穿孔缝合术+迷走神经切断术 概念 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞压容明显下降，脉率加快、血压下降、出现休克前期症状或休克状态。 是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%。其中5~10%需外科手术治疗。 急诊手术止血 出血速度快，短期内发生休克，或短时内需输入较大量血液（＞800ml）方能维持血压和血细胞压容。 ＞60岁，伴动脉硬化症 近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 正在进行药物治疗的溃疡发生大出血。 胃溃疡发生再出血的机会等，应争取及早手术。 胃镜检查发现动脉搏动性出血。 胃十二指肠的溃疡瘢痕性幽门梗阻 溃疡引起的梗阻有痉挛、炎症水肿和瘢痕三 种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕引起的梗阻 是永久性的，需手术方能解除。 鉴别： 痉挛水肿性幽门梗阻：经胃肠减压和应用解痉制酸药 疼痛和梗阻症状可缓解。 肿瘤：十二指肠肿瘤、胰头癌、胃窦与幽门的癌肿、 胃镜、钡餐检查可助检查。 十二指肠淤滞症：钡餐表现为“笔杆症” 近端十二指肠及胃扩张 远端肠镜瘪陷 手术目的：永久性地减少胃分泌胃酸和 胃蛋白酶的能力 手术方式及注意事项 途径： ⑴胃切除术：切除胃远端2/3-3/4，减少胃 酸和胃泌素分泌 ⑵迷走神经切断术：阻断支配胃壁细胞的主细 胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动 ⑶迷走神经切断+胃窦切除术：同时清除神经、 体液性胃酸分泌 1、胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除 胃远端切除及胃大部切除，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式。 包括胃切除及胃肠道重建两大部分 胃切除术： 注意：切除范围：胃远侧2/3-3/4 溃疡病灶的处理：胃溃疡病灶应尽量予以切除 十二指肠溃疡如切除困难可使用溃疡旷置术 （Bancroft术式） 胃肠道重建有多种方式和方法，基本方法是胃十二指肠吻合和胃空肠吻合 ⑴毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术， 即胃大部切除胃十二指肠吻合术， 多适用于胃溃疡 优点：接近正常解剖生理状态，减少返流，并发症少。 ⑵毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术，即切除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃与上端空肠端侧吻合。 优点：胃切除较多，吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率低。 缺点：改变了正常解剖生理关系，术后并发症、后遗症较多。 胃空肠Roux-en-Y吻合，即远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，距敢屈氏韧带10-15cm切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合。 优点：吻合口张力小，防止术后胆胰液进入残胃。 注意点： ⑴吻合大小：3-4cm（2横指） ⑵毕Ⅱ式近端空肠的长度：结肠前：8-10cm 结肠后：6-8cm ⑶毕Ⅱ式近端空肠位置必须高于远端空肠 ⑴胃出血：＜24h，术中止血不彻底 4-6天，吻合口粘膜坏死脱落 10-20天，吻合口处缝线感染，粘 膜下脓肿腐蚀血管。 ⑵胃排空障碍 ⑶胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘 ⑷十二指