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弥可保在眼科中应用的病例记录 病例记录表 Final Version 版本日期：June. 01. 2010 医院名称： 医生姓名： 首次就诊日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 患者性别： 男□ 女□ 年龄：|__|__| 岁 病程：|__|__|月|__|__|日 主诉： 诊断： 药物治疗： 弥可保□ 用法用量： 疗程： 其它□ 请说明化学名： 用法用量： 疗程： 患者疾病的转归： 明显好转□ 好转 □ 无改善 □ 恶化 □ 明显恶化 □ 继续处方弥可保？ 是 □ 否 □  青光眼疗效评估（其他表格无需填写） 检查项目 本次用药前 用药后 天 用药后 天 眼压 视力 视野 视神经挫伤疗效评估（其他表格无需填写） 检查项目 本次用药前 用药后 天 用药后 天 视力 对比敏感度 视野 创伤性眼底病疗效评估（其他表格无需填写） 检查项目 受伤前 治疗前 用药后 天 用药后 天 中心视力 眼底观察 眼肌麻痹疗效评估（其他表格无需填写） 检查项目 本次用药前 用药后 天 用药后 天 复视 |__|有 |__|无 |__|无变化 |__|减轻 |__|消失 |__|无变化 |__|减轻 |__|消失 眼球运动受限 |__|有 |__|无 |__|无变化 |__|减轻 |__|消失 |__|无变化 |__|减轻 |__|消失 其他眼部疾病疗效评估（其他表格无需填写） 疾病名称 检查项目 本次用药前 用药后 天 用药后 天