危重病人营养支持.金银花-2012-12-18ppt课件.ppt

Sepsis和MODS病人的营养支持 1. 蛋白质1.3-2.0g/Kg/d,热：氮为110-130:1;当发展为MODS时，热：氮降为80：1。 2.非蛋白质热卡中50-70%（60%）由碳水化合物提供，但糖量≤5g/Kg/d。 3.增加支链氨基酸在氨基酸中的比例，可达到35-45%。 4.静脉大量补充谷氨酰胺，0.35-0.57g/Kg/d 慢性阻塞性肺疾病的营养支持原则? 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。 可应用合成激素，如重组人生长激素（rhGH）来促进蛋白的合成，改善呼吸肌力，辅助撤机。 应纠正低磷状态，补充磷制剂。 ARDS的营养支持原则 如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。 应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷。 营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。 营养目的 减轻呼吸负荷，减少蛋白组织分解。 营养原则 低糖 糖脂比可达1：1 高蛋白 1.2－1.5g/kg.d 高维生素 维生素A 1500ug；维生素C 100mg 矿物质 钙1000mg、铁、铜、硒 呼吸衰竭病人营养 谷氨酰胺在重症病人的应用 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。每克分子Gln完全氧化产生30克分子的ATP，促进蛋白合成，改善氮平衡和免疫功能。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物。 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常的50-60%，肌肉Gln降至正常25-40%，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素。 谷氨酰胺在重症病人的应用 Gln是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能量物质。机体保持足够的Gln可以： 1.维护肠粘膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位 2.维持肠道的生理功能（分泌和吸收） 3.促进氮平衡和蛋白质的合成 4.调节免疫功能 谷氨酰胺在重症病人的应用 Gln下降的后果： 肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降 只有补充Gln才能纠正这种不良状况 谷氨酰胺在重症病人的应用 由于谷氨酰胺单体在溶液中不稳定，易分解为谷氨酸及氨，临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量≥0.3g/Kg.d）的原则，一般5～7天。可通过中心静脉或周围静脉输注。 危重病人营养支持的监测 危重病人营养支持的监测具有更重要的意义。 了解营养支持的效果，并调整治疗方案。 在危重病人的营养支持中，应注意以下监测： 1.液体平衡 2.血尿渗透压 3.血气分析检查 4.血糖，尿糖 5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙 6.血清微量元素与维生素测定 7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。 8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常在脂肪停输6小时后取血检查。 9.血常规检查 在危重病人的营养支持中，应注意以下监测： 在危重病人的营养支持中，应注意以下监测： 10.体重 11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24 小时尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的85%~90%。 24小时氮排出量=24小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g 目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量与24小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况。 预后营养指数（PNI） 预后营养指数（PNI）： 是评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标。 预后营养指数（PNI） PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST) ALB:血清白蛋白(单位:g%); TSF:三头肌皮褶厚度(单位:mm); TFN:血清转铁蛋白(单位:mg%)， DHST:迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径＞5 mm者，DHST=2;＜5 mm者，DHST=1;无反应者，DHST=0)。 评定标准:若PNI＜30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小;若30%≤PNI＜40%，表示存在轻度手术危险性;若40%≤PNI＜50%，表示存在中度手术危险性;若PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。 营养危险指数(NRI) NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn