危重病患者胸腔积液的诊断和治疗ppt课件.ppt

危重病患者胸腔积液的诊断和治疗 正常人胸腔内有3～15ml液体，起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion）。 ICU是危重病医学的临床基地，主要因为胸腔积液住入ICU的患者很少，但ICU中患者发生胸腔积液却十分常见。 大量胸腔积液可直接影响病人的呼吸和循环功能，当机体失去代偿能力时，可导致或加重呼吸、循环衰竭，而呼吸、循环衰竭作为多脏器功能衰竭的一部分可直接影响病人的预后。因此应重视ICU胸腔积液的情况。 一、ICU胸腔积液的诊断 关于ICU中胸腔积液的发生率,文献报道不多且差异很大，这主要与ICU收治对象，以及临床医生对胸腔积液的重视程度和检查方法密切相关。Azoulay的研究表明，ICU中胸腔积液的发生率因检查方法不同而有很大的差异，从体检的大约8%到常规超声检查的60%以上。我们总结了2005年1月－2006年6月入住我院综合ICU的患者632例，胸腔积液的发生率是58% 。同普通病房一样，ICU胸腔积液的诊断主要靠影像学检查。 1、床边X光片 床边X光片是最常用的诊断方法，由于重力的影响,在立位X线胸片上,胸腔积液通常积聚在肋隔角和下肺野,因此在非ICU患者,常规后前位胸片上200ml的胸腔积液则可看见;但ICU患者大多平卧或半卧位，由于体位、液体的流动和摄片质量的影响,胸部的X线征象会发生明显改变，导致诊断不足或诊断过度。 2、床边超声检查 现在超声检查仪已经不再是太昂贵的仪器,随着超声诊断仪的小型化和胸膜疾病影像学检查的普及,床边超声检查对于发现和诊断胸腔积液，尤其是少量积液（20ml）已是不可替代的手段之一，并可以指导胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流导管。在某些国家的ICU或急诊室,床旁超声检查已经直接由ICU或急诊科医生操作。 3、胸部CT检查 由于病情危重，CT检查常常受到限制。但CT检查与普通X线检查，对于胸腔积液相比有以下优点：（1）敏感性高－－由于 CT的分辨率高，对局限于后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感，故理论上在侧卧位可检出10ml左右的液体。（2）全面性强－－除确诊胸腔积液外，通过CT检查还可以了解包括肺内、胸壁及纵隔的病变情况。（3）易定性－－根据不同的CT值，可以初步鉴别胸腔积液的性质，如感染性积液CT值较高，而急性期血胸CT值＞50HU，尤其结合有外伤史者能明确诊断。（4）更好指导治疗－－确定是否胸腔穿刺或闭式引流。 4、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术在ICU应用明显受限。因为患者常不能配合采取常规胸腔穿刺所需的坐位,在正压机械通气的患者，如果穿刺针触及肺，可以引起气胸甚至是张力性气胸而危及生命，因此在ICU开展胸腔穿刺术常有顾虑。但胸腔穿刺可以帮助了解胸腔积液的性质，对指导治疗、改善预后有帮助，因此对中等量以上的胸腔积液应当积极穿刺。可以在B超定位下,只要胸膜间距离20mm，胸腔内液体超过3个肋间，没有胸腔穿刺禁忌证(烦躁不安、严重缺氧或血流动力学不稳定)，那么胸腔穿刺是安全的。Lichtenstein等报道表明，ICU内患者，即使是接受正压通气并加用呼气末正压(PEEP)的患者，也不是胸腔穿刺的禁忌证。而Farthoukh等报道气胸的发生率为7%，且经胸腔闭式引流后可以完全吸收。有45%的患者经胸腔穿刺改变了诊断，33%改变了治疗。 二、ICU胸腔积液的原因 文献报道目前普通病房患者胸腔积液常见病因依次为：结核性胸液，恶性胸液、感染性胸液等。由于危重病患者的特殊性，ICU发生胸腔积液的原因与普通病房不同，且不同专业的ICU发生胸腔积液的性质也不一样。据文献报道，结合我们的经验，综合ICU发生胸腔积液的主要疾病及相关因素是： 1、低蛋白血症 是 ICU患者发生胸腔积液的最主要原因，主要是危重病人易发生低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，渗出增加。危重病患者发生低蛋白血症的原因是多方面的。 ①基础代谢明显增加，对能量的需求加大，存在营养不足或合成蛋白质的氨基酸原料相对不足。 ②耗能途径改变，能量的获得是靠大量分解蛋白质，而糖、脂肪的利用受到限制。 ③对外源性营养底物反应差。 ④腹腔感染病人内毒素吸收，刺激Ｋupffer细胞等产生TNF、IL1、IL6，作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达，最终导致低白蛋白血症。 ⑤感染病人白蛋白的分解增加，且分布明显异常。 ⑥毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性综合症。血浆迅速从血管渗透到组织间隙，