危重病患者胸腔积液的诊断和治疗ppt课件.ppt

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危重病患者胸腔积液的诊断和治疗ppt课件

危重病患者胸腔积液的诊断和治疗 正常人胸腔内有3~15ml液体,起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。正常人每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleural effusion)。 ICU是危重病医学的临床基地,主要因为胸腔积液住入ICU的患者很少,但ICU中患者发生胸腔积液却十分常见。 大量胸腔积液可直接影响病人的呼吸和循环功能,当机体失去代偿能力时,可导致或加重呼吸、循环衰竭,而呼吸、循环衰竭作为多脏器功能衰竭的一部分可直接影响病人的预后。因此应重视ICU胸腔积液的情况。 一、ICU胸腔积液的诊断 关于ICU中胸腔积液的发生率,文献报道不多且差异很大,这主要与ICU收治对象,以及临床医生对胸腔积液的重视程度和检查方法密切相关。Azoulay的研究表明,ICU中胸腔积液的发生率因检查方法不同而有很大的差异,从体检的大约8%到常规超声检查的60%以上。我们总结了2005年1月-2006年6月入住我院综合ICU的患者632例,胸腔积液的发生率是58% 。同普通病房一样,ICU胸腔积液的诊断主要靠影像学检查。 1、床边X光片 床边X光片是最常用的诊断方法,由于重力的影响,在立位X线胸片上,胸腔积液通常积聚在肋隔角和下肺野,因此在非ICU患者,常规后前位胸片上200ml的胸腔积液则可看见;但ICU患者大多平卧或半卧位,由于体位、液体的流动和摄片质量的影响,胸部的X线征象会发生明显改变,导致诊断不足或诊断过度。 2、床边超声检查 现在超声检查仪已经不再是太昂贵的仪器,随着超声诊断仪的小型化和胸膜疾病影像学检查的普及,床边超声检查对于发现和诊断胸腔积液,尤其是少量积液(20ml)已是不可替代的手段之一,并可以指导胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流导管。在某些国家的ICU或急诊室,床旁超声检查已经直接由ICU或急诊科医生操作。 3、胸部CT检查 由于病情危重,CT检查常常受到限制。但CT检查与普通X线检查,对于胸腔积液相比有以下优点:(1)敏感性高--由于 CT的分辨率高,对局限于后胸壁内少量带状低密度影的确定敏感,故理论上在侧卧位可检出10ml左右的液体。(2)全面性强--除确诊胸腔积液外,通过CT检查还可以了解包括肺内、胸壁及纵隔的病变情况。(3)易定性--根据不同的CT值,可以初步鉴别胸腔积液的性质,如感染性积液CT值较高,而急性期血胸CT值>50HU,尤其结合有外伤史者能明确诊断。(4)更好指导治疗--确定是否胸腔穿刺或闭式引流。 4、胸腔穿刺术 胸腔穿刺术在ICU应用明显受限。因为患者常不能配合采取常规胸腔穿刺所需的坐位,在正压机械通气的患者,如果穿刺针触及肺,可以引起气胸甚至是张力性气胸而危及生命,因此在ICU开展胸腔穿刺术常有顾虑。但胸腔穿刺可以帮助了解胸腔积液的性质,对指导治疗、改善预后有帮助,因此对中等量以上的胸腔积液应当积极穿刺。可以在B超定位下,只要胸膜间距离20mm,胸腔内液体超过3个肋间,没有胸腔穿刺禁忌证(烦躁不安、严重缺氧或血流动力学不稳定),那么胸腔穿刺是安全的。Lichtenstein等报道表明,ICU内患者,即使是接受正压通气并加用呼气末正压(PEEP)的患者,也不是胸腔穿刺的禁忌证。而Farthoukh等报道气胸的发生率为7%,且经胸腔闭式引流后可以完全吸收。有45%的患者经胸腔穿刺改变了诊断,33%改变了治疗。 二、ICU胸腔积液的原因 文献报道目前普通病房患者胸腔积液常见病因依次为:结核性胸液,恶性胸液、感染性胸液等。由于危重病患者的特殊性,ICU发生胸腔积液的原因与普通病房不同,且不同专业的ICU发生胸腔积液的性质也不一样。据文献报道,结合我们的经验,综合ICU发生胸腔积液的主要疾病及相关因素是: 1、低蛋白血症 是 ICU患者发生胸腔积液的最主要原因,主要是危重病人易发生低白蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,渗出增加。危重病患者发生低蛋白血症的原因是多方面的。 ①基础代谢明显增加,对能量的需求加大,存在营养不足或合成蛋白质的氨基酸原料相对不足。 ②耗能途径改变,能量的获得是靠大量分解蛋白质,而糖、脂肪的利用受到限制。 ③对外源性营养底物反应差。 ④腹腔感染病人内毒素吸收,刺激Kupffer细胞等产生TNF、IL1、IL6,作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达,最终导致低白蛋白血症。 ⑤感染病人白蛋白的分解增加,且分布明显异常。 ⑥毛细血管渗漏综合征(Capillary Leak Syndrome,CLS)是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性综合症。血浆迅速从血管渗透到组织间隙,

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