压疮相关护理个案分享_.ppt

第四期 全皮层缺失，并包括暴露的骨头、 肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在 溃疡的某些部位出现。 常有潜行，坑道的存在。 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼 表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液 进一步描述 怀疑深层组织的损伤 皮下软组织受压力或剪切力损伤， 局部变成紫色或褐红色，皮肤完 整或成充血的水泡。该部分组织 在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、 潮湿或与毗邻的组织相比，会有 较暖或冷的情况出现。 进一步描述 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水泡开始。伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会急速转变至暴露皮下组织。 无法界定阶段 进一步描述 要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”，不应除去。 压疮预防措施 关健:消除原因 （一） 避免局部长期受压 （二） 避免摩擦力和剪切力 （三） 保护皮肤，避免刺激 （四） 促进血液循环 （五） 增进营养 （六） 加强活动 减压 保护皮肤免受刺激 1.及时治疗腹泻、大小便失禁 2.使用合适的尿布、尿垫 3. 及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮肤清洁干爽。 4.保持床单位及衣裤清洁、平整。 5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、汗疹等）。 高蛋白.高热量.高维生素.矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素 积极活动 长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌张力，促进肢体的血液循环 改善营养状况 改善营养状况 对食物中营养素的配置进行指导，纠正偏食 根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的食物 进食后给予一定的水分 避免进食产气多的食物 治疗便秘及腹泻 透气性薄膜 皮肤未破，无渗液 止痛 防水 1-7天/更换 预防压疮辅助用物 赛肤润是一种过氧化脂肪酸脂，它通过局部按摩皮肤可以防止皮肤水分的丢失，加强皮肤的抵抗摩擦力和剪切力，改善皮肤的微循环，加速表皮细胞更新。 预防压疮辅助用物 水胶体敷料（亲水性敷料） 贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压 预防压疮辅助用物 水胶体敷料 有渗血、渗液，可用泡沫敷料 预防压疮辅助用物 创面较浅，表皮破损 预防压疮辅助用物 * * 压疮护理 个案分享 胸心三区 张碧妍 1 2 3 4 学习导航 了解皮肤功能 压疮发生的因素 压疮分期、各分期的护理 个案分享 一、了解皮肤功能 （一）感觉的功能 温度、疼痛、压力 （二）保护的功能 1、避免身体受到感染 2、避免水份及电解质的流失 3、防止化学、物理性和辐射线的照射破 坏皮肤 （三）体温调节功能 （四）维持身体形象的作用 （五）免疫的功用 （六）助维生素D形成的作用 皮肤的结构 表皮层——主要由角质层与基底层细胞组成，基底层细胞具有分裂增殖与移行能力。 真皮层——分为乳头区和网状区 大部分由胶原和弹性蛋白组成 真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等 皮下层——包括蜂窝组织和脂肪组织 内有真皮下血管丛，给真皮提供血液 正常皮肤结构 表皮层 基础的膜 真皮层 皮下脂肪层 二、压疮发生的因素 （一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良 剪切力 压力 阻力 （一）局部组织受压过久 三个主要物理力： 垂直压力、摩擦力、剪切力 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性） 生殖器 （男性） 易受压部位及骨隆突处 坐位： 坐骨结节、肩胛骨、 足跟、肘部等。 4、坐 位 （二）皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、 各种引流物的刺激变得潮湿， 使皮肤抵抗力降低。皮肤组 织极易破损。 潮湿 （汗、大小便等） 皮肤浸渍、松软 皮肤抵抗力下降 易感性增强 压疮 刺激皮肤