压疮及压疮风险评估相关知识再培训2014年8月21日护士业务学习ppt课件.ppt

1:压疮监控系统的建立 临床护士 压疮质控员 科护士长 护理部主任 护士长 可通知造口、伤口护理小组成员协助处理 病人床边指导和教育， 帮助临床护士共同处理伤口 将皮肤管理和压疮预防治疗知识及时传达到科室护士，督促科室内“压疮报表”的收集及上报工作，及时反馈临床问题。 1:压疮监控系统的建立 护理部专职主任负责，全面管理。 科护士长负责，对全院的压疮高危病人不定期督察，负责对难免压疮的讨论与评定 成立造口、伤口护理小组，制定科学的压疮防治措施，负责对疑难伤口的会诊与随访，完成院内压疮教育项目的实施 各科室有压疮质控员，负责本科室压疮的管理，负责压疮报表的上报，检查科室护理人员的压疮教育项目与压疮护理质量。 2 压疮危机评估工具 Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 …… 2 压疮危机评估工具 Norton Scale：适合老年病人 Braden Scale：适合综合性医院 Waterlow Scale：适合监护病房 应用Braden评分注意事项 评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者 绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 极度受限： 只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变： 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 一直处于潮湿状态： 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2 潮湿： 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔处于潮湿状态： 每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少处于潮湿状态： 通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 活动方式：躯体活动的能力 1 卧床： 限制在床上 2 轮椅： 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常行走： 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。 活动能力：改变或控制躯体位置的能力 1 完全受限： 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 2 重度受限： 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限： 能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。 4 不受限： 独立完成大的经常性的体位改变。 营养：平常的食物摄入模式。 1 重度营养摄入不足： 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入充足： 可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入极佳： 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。 摩擦和剪切力 1 已成为问题： 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上