原发性骨质疏松症诊治指南2011.12ppt课件.ppt

雌激素种类 结合雌激素 雌二醇 替勃龙 雌激素注意事项 最低有效剂量 安全性监测：乳腺、子宫、心血管 个体化 关于雌激素治疗安全性关注 — 有子宫加孕激素，不增加风险 — 不确定，可能的绝对风险很小 — 禁忌 — 绝经早期开始用有益 — 老年人不用于心血管病预防 — 不增加体重 — 更年期发福，需全面管理 — 禁忌 — 非口服更好 子宫内膜癌 乳腺癌 心血管病 血栓 体重 雷洛昔芬 加重潮热症状 加重血栓风险 降钙素 更适用于有疼痛者 按药品说明书要求确定是否做过敏试验 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日 甲状旁腺素rhPTH(1-34) 20μg/d 疗程2年 防止高血钙 注意骨肉瘤风险 锶盐（雷奈酸锶） 2g/日，进食2小时后，睡前 注意观察超敏反应（用药3-6周） 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用 维生素K2（甲烯甲萘醌） γ羟化酶 γ羟基谷氨酸 骨钙素 K2 辅酶 植物雌激素 中 药 联合用药 同时联合方案 序贯联合方案 双膦酸盐 降钙素 雌激素 锶盐 雷洛昔芬 钙 维生素D 双膦酸盐 + 降钙素 + 雌激素 不宜 双膦酸盐 + 甲状腺素 不增加疗效 对联合用药的评价 评价标准：疗效，依从性，不良反应，费用 结果：叠加：双膦酸盐/HRT 活性D/抗骨吸收剂 PTH/HRT PTH/SERMS 遏制：PTH/阿仑磷酸钠 序贯治疗 （ADFR） 静止期、活化期、骨吸收期、 骨形成期、骨矿化期 骨静止期 骨重建周期 序贯治疗 （ADFR） A（activate）：激活 D（depression）：抑制 F（free）：停药 R（repeat）：重复 序贯治疗 （ADFR） A(激活) D(抑制) F(停药) R(重复) 3-4天 14天 70天 PTH.P 1,25(OH)2D3 双膦酸盐 钙剂 康复治疗 运动为核心 运 动 原则：个体化 方式：负重、抗阻 步行 强度：高强度、低重复 频率：负重 4-5/W 抗阻 2-3/W 依从性不佳 一个普遍存在的问题 欧洲绝经后骨质疏松诊疗指南 50%不依从 24项荟萃分析 40-70%依从 美国： 1996.1.1～2002.12.31 40002例 第一年 45.2% 中断用药 第五年 52.1% 疗效监测 依从性 骨密度（DXA、中枢骨）：6-12月 生化指标：用药后1-6月发生变化 LSC 骨密度测量的最小有效变化值 WWW.ISCD.org 国际临床骨密度测量协会 指南更新 循证医学 符合国情，便于操作 与时俱进，不断更新 科学性 实用性 先进性 更新知识、规范技能 做高水平的医生 治疗选择——决策依据 证据的强度（有效性） 风险和副作用 额外受益（骨以外益处） 患者的喜爱与要求 经济的适宜性 循证医学证据等级 随机对照研究的荟萃分析 随机对照研究的系统分析 单个随机对照 观察性研究 基础研究 临床经验 非系统性临床观察 鉴别诊断 内分泌疾病 库欣综合征 性腺功能低减 甲状腺功能亢进症 原发性甲状旁腺功能亢进症 1型糖尿病 免疫性疾病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 鉴别诊断 恶性肿瘤 多发性骨髓瘤 白血病 药物相关 糖皮质激素过量 左旋甲状腺素过量替代 抗癫痫药物 锂、铝中毒 细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司） 肝素 引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等 鉴别诊断 胃肠道疾病 慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化） 炎性肠病（尤其是克罗恩氏病） 胃大部切除术 肾脏疾病 肾功能不全或衰竭 遗传性疾病 成骨不全 马凡氏综合征 血色病 高胱氨酸尿症 卟啉病 鉴别诊断 其它原因 任何原因维生素D不足 酗酒 神经性厌食、营养不良 长期卧床 妊娠及哺乳 慢性阻塞性肺疾病 脑血管意外 器官移植 淀粉样变 多发性硬化 获得性免疫缺陷综合征 鉴别诊断 基本实验室检查： 骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝、肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶 提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值