回访与延续性护理2012.5.6ppt课件.ppt

回访与延续性护理服务 北京大学人民医院 张素 自我介绍及联系方式 中华护理学会老年专业委员会 主任委员 中华护理学会学术工作委员会 委员 北京护理学会呼吸专业委员会 主任委员 北京大学人民医院内科 科护士长 邮箱：zhangsu3702@ 电话 世界卫生组织2000年关于《护理工作 范畴的报告》中指出，护士的工作主要包括四个方面： 一、照顾患者是护士的核心工作 二、护士是治疗的协助者 三、护士是健康指导者 四、护士是协调者 我国卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（ 2009年）中提到；“全面履行护士义务，落实基础护理职责” 护理职责5条： 1.密切观察患者的生命体征和病情变化 ； 2.正确实施治疗、用药和护理措施 ； 3.观察、了解患者的反应； 4.对不能自理的患者提供生活护理和帮助； 5.提供康复和健康指导。 延续性护理概念 美国老年协会定义： 延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。 延续性护理的含义 患者信息的延伸 —患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性 医疗护理服务的延续 —在整个卫生服务系统中，患者始终得到延续性的健康照护 医护患关系的延续 —患者接受不同的健康照护者提供服务的同时也一直保持忠诚和信任的医护 服务内容 药物指导：药名、药物的不良反应、服用方法、协调用药等 饮食指导：提供个体化的指导 症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对 居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的居家安全知识 活动／锻炼指导：活动方式、时间、活动度等 康复指导：辅助器具的使用、康复的训练等 社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 心理指导：提供心理支持、情绪疏导 不强调为出院后的患者提供直接而长期的护理 重点是帮助患者及家属提高自我护理的能力 方式 家庭延续护理主要是通过电话随访和家庭访视对患者和家属进行进一步的健康教育。 通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能，影响其对健康的态度和行为， 积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力，从而使患者更容易控制自己的日常生活 国外延续性护理实践 1.基于社区的延续性护理模式 --立足于社区与医院有密切联系 —家庭医院、日间医院 2.基于医院的延续性护理 —隶属于医院或以医院为主题协同社区开展 —老年急性护理 旨在提高老年人及家属对出院的准备 —医患合作模式 与患者及家属一起制定出院计划 美国 国外延续性护理实践 日本 有34％的医疗机构设立社区护理站为出院患者提供延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院到出院后的整个康复过程 患者出院后2周，护士与药师协作 进行家访，强调药物的依从性 国外延续性护理实践 澳大利亚 双连安养中心 慈济医院 荣民总医院 天主教圣马尔定医院 台湾延续性护理的实施 建立社区健康卡 － 定期进行健康体检 健康教育与咨询 － 定期进行健康讲座 心理护理 建立家庭护理单元 　－－对某些慢性病病人设立家庭病床，开展简单的诊断、治疗、护理。教育家属，使其更加关怀、爱护老年病人，甚至能对家庭中老年病人进行简单的护理。 家庭护理单元 ①对一部分健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断、计划，实施护理程序。根据需要制定相关康复护理措施。 ②对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理员”，教给其简单、基本的护理操作、用药方法、生活宜忌知识，社区护理人员每周1次或2次家访，检查、指导、督促其护理工作。 ③对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我护理， 加强健康知识宣讲和预防疾病工作 老人科 (每周一次/上、下午) 牙科(每周一次/上午) 居家医疗护理团队(每周一次/上午) 康复中心 (物理治疗/职能治疗)(每周两次/上午) 健康管理 ----民俗推拿及盲人按摩服务 (每周两次/上、下午) 三乡支卫生所 医疗支援团队 松年大学 类别 课程 音乐班 长青诗班诗歌练唱、歌唱民谣、诗歌练唱、卡拉OK 、怀旧老歌、二胡 画画班 美术、油画、国画 才艺班 纸艺、电脑、黏土创作、中国结饰、书法、纸藤、捏陶、十字秀编织 语文班 英文、台语汉字圣经、台湾谚语、手语、习字课 台湾宗教 信仰造就、圣经造就、圣经的故事、祷告会、白话字圣经 其他 健康球舞、社会新知