围手术期溶液的治疗PPT课件.ppt

围手术期输液的治疗 周口烧伤医院 贺志勇 课程结构 1、正常成年人体液分布的特点 2、围术期液体治疗的目的 3、手术输注液体配比及选择 一、正常成年人体液分布的特点 体液约占总体重的60% 男性占体重60% 女性占体重 50% 人体内成分比例 细胞内液 组织间液 血浆 脂肪 固体成分 体液的组成 体液可分为细胞内液和细胞外液 细胞内液约占体重40% 细胞外液约占体重20%。 细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。 组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层(也称“横贯细胞液”)和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。 不同部位体液的电解质组成 术中液体的输注 一般而言，术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量： 2.术前生理缺失量： 3.补偿性扩容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）： 4.术中生理需要量： 5.术中继续损失量： 1、术前的额外损失量（外科情况） 不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，体液的丢失或转移特点会有很大的不同，应根据临床诊断、病史、症状、体征和相关的实验室检查结果来进行综合分析评估，才能得出正确的结果。 例如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。 常见外科疾病体液丢失或转移的特点 胃肠穿孔、腹膜炎：渗出的电解质含量是Na+ 138mEq/L、K+ 4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L) 此外，还有4%以上的蛋白质。 肠梗阻：肠液的电解质含量特点是HCO3-含量可比血浆高2～3倍。故在补液的同时应特别注意纠正酸中毒。 急性胆道感染和急性胰腺炎：特点是尽快迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量，恢复组织灌注和供氧。同时应注意酌量补充胶体。 消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。晶体液补充容量应有一定限度。还补充适量的胶体液和红细胞悬液。目前认为晶胶比为1～3：1。 2、术前生理缺失量： 指术前禁食禁水所欠缺的病人的基本生理需要量液体， 这种缺失量的估计，可以根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁食的时间来估算。 4-2-1法则 人体每日生理需要量4-2-1法则 例如：体重60kg的病人禁食12h后的液体缺失量约为 (4×10+2×10+1×40)ml/h×12h=1200ml， 一般将此量的1/2在手术第1h内输完，余量在后继的2~3h内补完。 体重 输入速度（ml.kg-1.h-1） 第一个10kg 4 第二个10kg 2 以后每个10kg 1 3、生理需要量 人体每日需要量 例如：体重60kg的病人每天的生理需要量约为： 100×10+50×10+20×40=2300ml 体重 液体容量（ml/kg） 第一个10kg 100 第二个10kg 50 以后每个10kg 20 4、补偿性扩容量（CVE） 硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。因此，严重脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻醉后常可导致血压下降。 有作者主张麻醉前就输注一定量的液体以扩容，称“补偿性扩容” 麻醉手术前液体的丢失应在麻醉前或麻醉开始初期就开始予以补充，并应采用近似丢失的体液成分的液体。 一般在麻醉前或诱导的同时予5~7 ml/kg的平衡盐溶液或应先补充含钠量﹥130 mmol/L的电解质液500~1000 ml，然后酌情补充胶体液或其他液体 5、术中继续损失量 （1）失血量：主要依据负压吸引瓶中血量和手术台上含血纱布估算。 具体估算有下列方法： ①测红细胞压积法失血量 ②测血红蛋白法（同上法） ③称重法 据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%～35%。 （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外液(第三间隙丢失量) 面﹑胸﹑下腹﹑下肢 ：5-10ml/kg/h 上腹部：10-15ml/kg/h 也可按手术创伤以轻、重、中估算丢失量： 轻：4ml/kg/h 中：6ml/kg/h 重：8ml/kg/h 6、ADH对体液分布的影响 ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化 调节范围在50～1400mOsm/L（1mOsm/L=1mmol/L）之间。 非应激状态病人，每1mOsm溶质从肾排出可带出10ml尿 应激状态的手术病人则每1mOsm溶质的排出仅可带出 1.2～1.6 ml尿，亦即每排10 ml尿约含6～8mOsm溶质。 因此，当给病人输入含少量溶质的5%葡萄糖时，病人不能排出大