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围插管期的药物应用 围插管期的概念 指围绕气管插管的一个全过程，包括插管前评估、插管实施及插管后通气支持治疗的一段时间。 是否还包括其他的人工气道技术？ 不是一个精确概念 急诊围插管期用药特点 情况紧急，时限要求高 病情多变，突发事件多 病情危重，一般情况差 个体差异，意外事件多 目的不同，呈阶梯特色 ①在紧急情况下，没有充足的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者； ②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道； ③急诊患者病情危重且复杂，通常伴随氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。 “CHANNEL”原则 C（Crash Airway）：崩溃气道 H (Hypoxia)：低氧血症 A (Artificial Airway)：人工气道 N (Neck Mobility)：颈部活动度 N (Narrow)：狭窄 E (Evaluation)：评估 L (Look Externally)：外观 镇静、镇痛和肌松剂围插管期三类核心药物 喉镜的插入及气管导管对病人咽喉部具有强烈的刺激，往往使病人难以耐受，不能主动配合，因此会影响气管插管的操作 强烈刺激所引起的交感神经兴奋，可产生强烈的应激反应，出现诸如血压增高、心率增快、进而威胁患者生命 镇静、镇痛和肌松是机械通气维持和疾病治疗的重要组成部分 常用药物分类 药物种类 代表药物 镇痛药 阿片类 吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、 阿芬太尼 镇静药 苯二氮卓类 地西泮、咪达唑仑 Α2肾上腺素能受体激动剂 右旋美托嘧啶、氟哌利多 麻醉及麻醉辅助用药 丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯 肌松药 去极化肌松药 琥珀酰胆碱 非组计划肌松药 箭毒、罗库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵 非甾体类药物不作为急危重病人常规止痛药物使用！ 一、急诊气管插管期间的药物使用 二、机械通气期间药物使用 三、围插管期药物使用研究与新进展 一、急诊气管插管期间的药物使用 慢速诱导气管插管 适量镇静+镇痛 保留患者自主呼吸，维持呼吸道通畅 减少和消除患者对伤害性刺激的记忆 降低咽喉部的保护性发射强度 缩短困难气管插管的时间 困难气道的绝对适应症 常用方法：咪唑安定+芬太尼类 快速诱导气管插管 联合镇静+镇痛+肌松 明显缩短插管时间 减少误吸等严重并发症 迅速消除病人的保护性反射 提供良好肌松，优化插管条件 二、机械通气期间药物使用 机械通气中的镇静、镇痛和肌松 气管插管后的镇静、正统与肌松是其治疗的重要组成部分 应尽可能去除或减轻导致患者疼痛、焦虑和躁动等的诱因 靶控制输注技术是以计算机技术、药代动力学和药效动力学为基础，通过计算机对药物的体内过程、效应过程进行模拟，以调节血浆或效应室的药物浓度控制麻醉深度 （1）镇痛治疗 原 则：对于合并疼痛因素的病人。在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗。 疼痛常见原因： 原发疾病 气管插管及机械通气的隐匿性疼痛 各种诊疗操作 长期卧床制动 （2）镇静治疗 适应症 常见原因 危害 治疗 焦虑 ①对自身命运的担忧 ②对气管插管和机械通气的恐惧 ③原发疾病的影响 ④疼痛刺激 ⑤频繁高强度的医源性刺激 心慌、出汗和紧张感，增加耗氧量，产生躁动、睡眠障碍等可能加重原发病 去除诱因 镇静治疗 躁动 ①对气管插管和机械通气的恐惧和不适感 ②疼痛 ③失眠 ④长期制动 ⑤休克 人机对抗、耗氧量增加、意外拔管等 睡眠障碍 ①气管插管及机械通气 ②病房内灯光、噪音 ③长期焦虑 延缓组织修复、降低细胞免疫功能，不利于患者康复 镇静睡眠诱导 （3）肌松治疗 肌松药物在气管插管机械通气中的使用时机： 必须在充分的镇痛和镇静情况下应用于机械通气病人 处置高颅压和高腹压 治疗肌肉痉挛 减少耗氧量 适用于ARDS病人，在氧合指数＜150时可以给予肌松药 出现严重的人机对抗时用来控制自主呼吸 实施特定控制同期模式，包括允许性高碳酸血症血症通气、 高分钟通气量通气、反比通气等 肌松药物的分类 时效分类 药物名称 超短时效类 琥珀酰胆碱 非去极化肌松药 短时效类 米库溴铵 中时效类 维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 去极化肌松药 长时效类 泮库溴铵 多库溴铵 筒箭毒碱 肌松剂在气道管理中的使用应 格外慎重！！！ 1、优先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸