基本医疗保险及补充医疗保险说明ppt课件.ppt

基本医疗保险及补充医疗保险说明 2012.12.01 目录 基本医疗保险简介 补充医疗保险简 介 一、门、急诊就医报销 二、住院就医报销 三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定 四、就医须知 五、指定医院的有关规定 一、员工福利保障计划 二、相关保险除外责任 三、索赔流程 四、医疗险索赔所需资料 社保政策调整一览表 基本医疗保险简介 基本医疗保险简介 一、门、急诊就医报销 1、金额及比例：参保人员发生的属于报销范围的门、急诊医疗费用，达到大额互助资金起付线（在职员工1800元，退休人员1300元）以上时，基本医疗保险对在职员工报销70%（社区90%），不满70岁的退休人员报销85%，70岁以上的退休人员报销90%。全年累计最高报销金额为20000元。 员工发生急诊时，可在任意一家公立医院就诊，须符合条款释义“突发急性病”所列症状，收据需加盖急诊章或在病历上注明为急诊。 (突发急性病是指为拯救患者生命、缩短疗程、保留或维持器官功能而对患者紧急实施的医疗处理，如发生下述情形的首次就诊，高热（38.5度）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痛发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤） 基本医疗保险简介 （一）、外购药规定 不论其是否属于医保定点药房，正常情况下不予报销，除非就诊的指定医院确实缺少该药，并允许外出购药。这时，医院需盖允许外出购药的印章。 （二）、用药量规定 急诊限3天用量，一般门诊限7天量，门诊慢性病限14天用量。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。 （三）、药品目录 以被保险人实际就诊地的医保目录为准。 基本医疗保险简介 二、住院就医报销 住院病人在达到基本医疗保险统筹基金住院起付线（首次住院1300元，第二次及以后住院650元）以上时：根据病人就医医院级别不同，由基本医疗统筹基金按规定比例报销，全年累计最高支付金额为10万元。超过此限额时，由大额医疗费用互助资金按照85%比例进行报销，全年累计最高支付金额为20万元。 三、社会基本医疗保险医疗费报销的具体规定 下列费用基本医疗保险不予以报销： 1、异型包装的药品、执行旅游（议价）价格的药品。 2、挂号费、特护费（不含因病情需要，按北京市医院收费标准规定的一、二、三级护理费）、陪护（住）费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、婴儿用费、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、、取暖费、空调费、电炉费、电话费、病床内电视费、电冰箱费等。各种检查治疗加急费、点名手术费、手术加台费、优质优价费（含特需病房）、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。 基本医疗保险简介 3、就医路费、会诊费（因病情需要，由医院提出的院际会诊，并按本市收费标准收取的会诊费除外）、会诊交通费。 4、医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、气功费。 5、各种体格检查费、中风预测、健康预测等各种预测费、预防性服药、接种、不孕症的检查、治疗等。 6、各种保健性及非治疗必需的诊疗项目费用。 7、各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。 8、各种磁疗用品费和各种自用的保健、按摩检查和治疗器械。疗养、康复、休养期间发生的费用。 9、住院的病人，根据病情可以出院，但不遵医嘱拒不出院者，自院方开出出院通知单的第三天后的一切费用。 10、用于科学研究的医疗费。 11、减肥、戒烟、食疗的一切费用。 12、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用。 13、各种生活性材料费用。 上述未提及的医疗费用，按照社保的相关规定执行。社保规定若发生变化，按新规定执行。 基本医疗保险简介 四、就医须知 （一）、门（急）诊以及住院就医方法： 基本医疗保险简介 （三）、申报时间 本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前在社保机构申报完毕 （二）、结算方法： 基本医疗保险简介 五、指定医院的有关规定 按照社保机构的规定，您必须在您选择的定点医院就医，方可获得报销。急诊治疗，不受指定医院的限制。但治疗医院应为社保