外科学营养支持2011-10-27ppt课件.ppt

经肠营养用膳食选择标准 病人年龄 6月 组成接近母乳的配方 1岁 婴儿或成人配方 胃肠道功能 正常 整蛋白为氮源的膳食 中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方 显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方 肠内营养方法 口服 鼻胃管 鼻空肠管 空肠穿刺造口术 空肠置管造口术 PEG 经瘘口置管肠内营养 肠内营养投给方法 口服 分次投给 重力持续滴注 机械连续输注（推荐方法） 影响肠内营养耐受性的因素 肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿 输注速度 营养液温度 营养液浓度 无菌 肠内营养的并发症 感染----吸入性肺炎 胃肠道并发症（不耐受） 代谢并发症 营养支持开始的时间 早期营养？ 应 激 水电解质平衡 循环系统稳定 呼吸功能稳定 营养支持 24 ~ 48h 营养支持方式的选择 最佳模式：TEN 妥协模式：EN+PN ？？模式：TPN 应激状态下营养代谢特点 REE增加，糖、脂肪、蛋白消耗增多 糖代谢紊乱，糖利用率降低，易发生高血糖及尿糖 蛋白质(氨基酸)分解加速，负氮平衡 脂肪分解增加，糖异生活跃 机体体重下降 From nutrition supportto pharmacologic nutrition适应证: 循环氧合稳定, 组织灌注充分处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用 危重病人的代谢营养支持 对营养支持认识的进步 高热卡营养支持 代谢支持（metabolic support）： 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（ metabolic intervention）： 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代 谢 代谢支持（metabolic support） 含义： 为机体提供适量的营养底物，以维持细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响器官的代谢和功能 ，又避免因底物的供给过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢和功能。 Metabolic Support ? Nutritional Support 代谢支持的具体要求 具体要求： 非蛋白热卡35kCal/kg.d，其中40%或更多热卡由脂肪提供，以防糖代谢紊乱，并降低CO2的产生，减轻肺的负荷。 提高氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。 非蛋白热卡与氮之比降为418kj:1g。 临床应用后虽证明有一定的效果，但尚不能完全避免代谢紊乱。 代谢调理（metabolic intervention） 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代 谢 -------代谢调理（ metabolic intervention） 代谢调理（metabolic intervention） 具有代表性的是： 应用环氧化酶抑制剂如布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素的产生，继而降低代谢率。 应用生长因子IGF-1、重组人生长激素(rhGH)以促进蛋白质合成。 营养支持的新进展 特素营养素谷氨酰胺ω-3脂肪酸核苷酸精氨酸 免疫增强型肠内营养肠内营养液中加入谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸 营养药理学 肠外营养液中加入组织特殊营养素 谷氨酰胺－改善肠道功能，增加免疫屏障，减 少细菌易位。 精氨酸－促进伤口愈合，改善T细胞功能，增强 机体的免疫力和增加抗感染力。 含有中链脂肪酸的脂肪乳剂－有利于处于应激 状态下的细胞分解脂肪供能。 核苷酸－提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细 胞和肠上皮细胞的生长。 特殊营养素——谷氨酰胺 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。 维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 促进氮平衡与蛋白质合成。 调节免疫功能。 机体保持足够的谷氨酰胺可以 特殊营养素——谷氨酰胺 肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损 谷氨酰胺下降的后果 只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 ! 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位