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第五节 特异性感染一、破伤风（tetanus） 破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染 ， 也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手 术后摘除留在体内多年的异物后 病菌 ：破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性 感染条件：缺氧的创口 战场的创口污染率25%~80%，但破伤风感染率只 占污染者的1%~2% Tetanus 2、临床表现 潜伏期，通常是6-12日 （1）前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼 无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。 （2）典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬） 的基础上，阵发性强烈痉挛 。最先受影响的 肌群是咀嚼肌 ；最后膈肌痉孪。 （3）张口困难、“角弓反张”或“侧弓反张” Tetanus 2、临床表现 上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、 饮水等而促成 并发症： 骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、肺部感染、 心力衰竭 病程：3-4周 3、诊断和鉴别诊断 主要依靠临床表现： 凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果 伤后出现肌紧张、扯痛，张口困难、颈部 发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能 鉴别诊断： ①化脓性脑膜炎 ②狂犬病 ③颞下颌关节炎、子痫、癔病 四、预防 1、创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预 防破伤风发生的关键 2、可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力 。 自动免疫法 百白破 被动免疫法 注射TAT（抗毒素）10日内有效， 深部创伤一周后追加一次。 五、治疗 清除毒素来源 中和游离毒素—早期应用TAT 1-6万单位 控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅 防治并发症等 支持治疗 青霉素、甲硝唑 第六节 外科应用抗菌药的原则 抗生素与外科感染 抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代 意义, 对防治感染起到不可磨灭的作用。 外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清 除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不 但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物 生态的失衡以及其他的毒副作用。 抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视 无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。 （一）适应证 1、不是所有的外科感染都需应用抗菌药物 化脓性感染中有应用指征的是较严重的急性 病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急 性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。 表浅、局限的感染，则不需应用：如毛囊炎、 疖、伤口表面感染等。 对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等， 则应选用有效抗菌药。 （一）适应证 2、预防性用药 ⑴ 潜在继发感染率高者： 如严重污染的开放性创伤、火器伤、腹腔脏器 破裂、结肠手术 一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性 心脏病手术前后、人工材料体内移植术等 （一）适应证 ⑵ 手术的预防性抗菌药应用方法： 有效及合理的用药应在术前0.5小时或麻醉 开始时 如手术时间较长，术中还可追加一次剂量 一般均在术后24小时内停药 （二）药物的选择和使用 前提是选用的药物需针对病原菌。 理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物， 进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择 或调整抗菌药品种。 “经验性用药”:微生物检验需要一定的设备和 时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。 经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本 单位常见菌的药敏的动态 药物的选择和使用 ② 1、结合感染部位分析： 身体不同部位和其邻近组织的常驻菌 皮肤、皮下组织的感染--链球菌、葡萄 球菌等，感染时常先入驻 腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道 菌群，包括厌氧菌感染时常先入驻 药物的选择和使用 ③ 2、局部情况： 链球菌感染：炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成 创周蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，不易凝血 葡萄球菌感染：化脓较明显，脓液稠厚，易灶性破坏 绿脓杆菌感染：敷料易见绿染，与坏死组织共存时 有霉腥味 厌氧菌感染： 因蛋白分解、发酵常有硫化氢、氨等 特殊粪臭味，有些厌氧菌产气而出现皮下气肿 药物的选择和使用 ④ 3、结合全身病情分析： 病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、 低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。 病情发展相对较缓，以高热为主、有转移 性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为感染。 致病菌 首选药物 可选药物 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 青霉