失眠的诊治pearls课件.pptx

失眠的诊治 北京天坛医院 崔韬 Case 1 61岁，男性，“失眠4月” 半年前退休，4月前出现失眠，开始为间断性，近期频繁，每周出现4-5次。自觉重来没有睡好过。每晚需要1h入睡，睡前脑子多种念头，入睡浅，多梦、夜间醒来多次，晨起后疲惫感。白天精神差，注意力不集中，甚至刚读的书不知所云。但看感兴趣的电视没问题。 家人诉其爱好减少、不交往、易怒、情绪化 本人否认抑郁 既往：高血压、糖尿病，控制良好 生活习惯：每天饮茶3-4杯，可持续至4pm或更晚。晚餐时饮酒少量。 系统回顾：1月中消瘦10斤，疲惫感明显，肌肉酸痛 查体：BMI 38kg/m2。脖子较粗。余正常。 精神科检查：反应稍慢，但心境正常，无自杀念头，无认知障碍 实验室检查： 甲功、生化 及血常规等正常 根据DSM-5的失眠诊断标准，该患者还需哪个条件符合失眠诊断： 失眠至少6个月 应该每天失眠 睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于1h 已经符合失眠的诊断 根据DSM-5的失眠诊断标准，该患者还需哪个条件符合失眠诊断： 失眠至少6个月 应该每天失眠 睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于1h 已经符合失眠的诊断 失眠的诊断是基于病人主管感受，睡眠试验检查可进一步证实但不作为诊断标准。 失眠的诊断标准（DSM-5） 对睡眠时间（数）或质量（质）不满意，含以下1个以上情况： 入睡困难（儿童除外照看者的干扰因素） 睡眠维持困难（儿童除外照看者的干扰因素） 早醒后不能再次入睡 明显的不适感 每周至少3次 至少持续3月 能保证睡眠机会但失眠 除外其它睡眠相关疾病 无药物滥用 共存的精神或其它躯体疾病不能解释睡眠障碍 如有以下情况需特别说明 伴有非睡眠相关的精神疾病 伴有其它躯体疾病 伴有其它睡眠障碍 DSM-5中删除了以往诊断标准中的原发性、继发性失眠的分类 强调了失眠可以存在精神或躯体共患病 突出失眠本身的程度，是临床的独立表现 下一步诊治？ 详细询问患者睡前时间及日间活动 询问失眠家族史 进行神经心理检查 给予短期的睡眠药物治疗（安眠药） 下一步诊治？ 详细询问患者睡前时间及日间活动 询问失眠家族史 进行神经心理检查 给予短期的睡眠药物治疗（安眠药） 常规医疗及精神科检查并不包括类似内容，但睡前、睡时及晨起时的活动情况可提供多种关于失眠的信息，应详细询问。 睡眠习惯的改善 睡前可乐、咖啡等 吸烟 睡前3h进食或进水过多 睡前3h运动 在床上从事睡眠无关的事情（工作、电话、上网等） 醒后不起床 睡前进行兴奋性活动 睡眠时间过度焦虑 夜间醒来时看表 睡前或夜间醒来时亮光曝露 卧室太冷或太热 声音嘈杂 同室人的干扰 日间活动的调整 缺乏活动（inactivity） 白天过度小睡 日间光照不足 经常旅行或工作时间不规律 病人的社会或工作喜好 睡眠模式的评估 上床时间 睡眠潜伏期（关灯至入睡的时间） 夜间觉醒：次数及时间 最后醒来的时间 起床时间 白天小睡的次数、时间及时长 一天中困倦及疲惫的程度及变化 睡眠日记 理想的睡眠： 作息时间规律 入睡潜伏期10min 夜间觉醒2次 醒后起床时间15min 失眠的患者一级亲属中失眠的风险增加6.65倍，但对于临床诊断无帮助 心理检查是有用的，但需要花费时间 在完善评估之间激进的药物治疗是不恰当的 该病人退休后2am上床、看电视、查邮件，3am关灯，约1h入睡，每晚醒来5-6次，每次约10min。每天下午电视机前能睡着。 下一步决定给予生活方式调整的治疗 睡眠卫生的技巧 每天同一时间起床 白天增加光照 日间活动规律化 每日规律锻炼 避免焦虑 睡眠环境要舒适 睡前放松活动 睡前热水澡 YES 酒精 咖啡及其它 夜间灯光过亮 睡前锻炼 过饮过食 床上进行非睡眠活动 白天小睡 夜间看表 试图入睡 噪音 过冷或过热 NO 认知行为治疗（CBTs） ? 3周后复查 病人睡眠时间11pm-8am，每天30min散步，避免电视前入睡，咖啡限制在上午2杯，睡前读些书。 入睡需要30min，夜间觉醒仍较多，精力好转仍有乏力感 下一步考虑给予睡眠药物但需要除外睡眠呼吸梗阻，因可加重梗阻 为什么考虑该病人有阻塞性睡眠呼吸暂停？ 打鼾 醒来喘憋或咳嗽 其爱人看到睡眠中呼吸暂停 已经具备OSA的高危因素 为什么考虑该病人有阻塞性睡眠呼吸暂停？ 打鼾 醒来喘憋或咳嗽 其爱人看到睡眠中呼吸暂停 已经具备OSA的高危因素 该病人具备6条危险因素 疲惫 高血压 BMI 38 61岁 脖子粗 男性 STOP评分 STOP BANG 打鼾 BMI 35 kg/m2 疲惫 年龄 50岁 观察到呼吸暂停 颈围 40 cm 高血压病史 男性 STOP评分对于提示OSA很有帮助 多导睡眠脑电图(PSG)可进一步明确 1/3的失眠患者伴有OSA，并常为难治性失