如何做好危重症患者的观察与护理ppt课件.pptx

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如何做好危重症患者的观察与护理ppt课件

如何做好危重症患者的病情观察和护理 湖南省第二人民医院 目录 Content 病情观察的意义 01 什么是危重症? 预见病情变化、及时发现病情变化,为治疗提供依据,为抢救赢得时间 一定全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型寻找合理的解释。 一些病情突变---可能源于我们的疏忽 病情观察的意义 护士应做到 观察的内容、方法 02 危重症患者的观察 快速评估---生命体征 T 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏60次/分,或140次/分 出现间歇脉、脉搏短绌等 P R 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 BP 血压持续160 /90mmHg以上 或血压持续90 /60mmHg以下 或血压时高时低 Spo2 BS 血氧饱和度测值下降 低于90% 低血糖危象:低于2.8mmol/L 高血糖危象:高于16.7mmol/L 气道梗阻的特征 系统评估---A:气道 ◆打鼾 ◆喘鸣 ◆吸气性呼吸困难 ◆辅助呼吸机运动 ◆谵妄(低氧) ◆发绀 评估方法 系统评估---B:呼吸 ◆床旁观察评估 ◆仪器分析评估 床旁观察内容 ◆呼吸运动 ◆呼吸频率 ◆呼吸节律 ◆呼吸音 异常呼吸的观察---节律异常 系统评估---B:呼吸 ◆点头呼吸:在呼吸时,头随呼吸上下移动,是呼吸中枢衰竭的表现。 ◆叹气式呼吸:间断一段时间后做一次大呼吸,伴叹气声。 异常呼吸的观察---声音异常 ◆蝉鸣样呼吸:由于细支气管、小支气管堵塞,吸气时出现高调的哮鸣音。 ◆鼾声呼吸:由于气管或大支气管内有分泌物积聚,呼吸深大带鼾声。 循环监测指标 系统评估---C:循环 ◆血压 ◆中心静脉压 ◆周围循环评估 ◆失血量的评估 血压的测量 系统评估---C:循环(血压) ◆血压:正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,一旦血压低于此数值,即考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。 快速而有效判读血压 ◆桡动脉---SBP80mmHg ◆股动脉---SBP70mmHg ◆颈动脉---SBP60mmHg 中心静脉压 系统评估---C:循环(中心静脉压) ◆目的:1.区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2.作为指导输液量和速度的参考指标 监测数值 ◆正常值:5-10cmH2O ◆CVP2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足 ◆ CVP15-20cmH2O,提示右心功能不良或血容量超负荷 01 02 03 04 毛细血管再充盈 (2-3S) 末梢温度 (指端发冷) 尿量 (17ml/h即为少尿) 末梢颜色 (苍白、青紫) 系统评估---C:循环(周围循环) 提示周围循环差 出血的综合判断 系统评估---C:循环(失血量的评估) ◆引流管:判断伤口有无活动性出血; 温度---引流管内液体温热; 性质---鲜红色、血性; 量---每小时100ml; 伤口敷料---有无渗血渗液。 ◆生命体征:P、BP监测---首先P上升,BP开始或有轻微上升,再下降; CVP监测---CVP低,血容量不足。 ◆末梢循环:面颊、嘴唇、甲床由红润转为苍白、紫绀;手足发凉、毛细血管充盈时间延长;尿量减少。 系统评估---D:神经功能 神经功能 瞳孔检查 系统评估---D:神经功能(瞳孔) ◆正常直径为2-5mm,双侧等大等圆,对光反射灵敏 ◆瞳孔散大并固定提示心跳停止; ◆瞳孔缩小提示氯丙嗪、吗啡等中毒; ◆一大一小为脑疝形成; ◆双侧散大见于颅内压增高或濒死状态。 检查重点 ◆性状、大小和对称性 ◆对光反应 (瞳孔的大小、形态变化及对光反应是疾病病情变化的一个重要指标。) 系统评估---D:神经功能(意识状态) 意识障碍:是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 系统评估---D:神经功能(意识状态) 格拉斯哥昏迷评分法(GCS, Glasgow Coma Scale) 是颅脑损伤神经系统的意识评分。 昏迷程度以三者分数相加来评估,得分值越高,提示意识状态越好。 全身检查内容 系统评估---E:全身检查 ◆表情与面容★ ◆皮肤与粘膜★ ◆饮食与营养 ◆体位 ◆呕吐物与排泄物★ ◆睡眠 全身检查重点 系统评估---E:全身检查 ◆表情与面容:病危面容,表现为面肌消瘦,表情淡漠,双目无神,见于严重休克、大出血、脱水等严重疾病患者。 贫血面容:表现为面色苍白,唇舌色淡,见于各种贫血患者。 ◆皮肤与粘膜:应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下硬结、囊肿、压疮等情况。 ◆呕吐物:应观察呕

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