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如何提高ERCP安全性 ERCP目前仍是消化内镜技术中最难的内镜操作 是并发症发生率最高的一种操作技术 总并发症发生率：5％～10％ 死亡率：0.5%～1% 虽然并发症的发生并非100%是医生所能控制的，但大部分并发症的发生与医生操作和处理不当有关 提高ERCP诊疗安全性是非常重要的！！！ 与ERCP相关并发症 与内镜相关 与ERCP造影相关 与器械相关 与ERCP治疗相关 与病人全身情况相关 十二指肠镜进镜过程中 如何提高安全性 咽部麻醉：注意病人舌根部及咽喉壁的麻 醉。良好的咽部麻醉是清醒下ERCP成功的首要关键步骤 咽部无阻力进镜 食道：看到食道一侧壁（不误入食道憩室），观察血管网（注意有无食道静脉曲张） 贲门：左旋镜身并稍向下旋钮（▲D，▲U） ，看清贲门口一侧壁，进镜至胃底部 十二指肠镜进镜过程中 如何提高安全性 胃：于胃底部观察体底交界，吸净胃液，经胃体部至胃窦，“落日征”法插入幽门。 十二指肠球部：进入球部稍退镜身，球后于右下方，进镜至球后后，拉直镜身，拉镜时要能看到部分肠腔。 十二指肠乳头位置调整：导管插入活检孔道自内镜先端外，根据导管方向调整十二指肠乳头位置。 十二指肠乳头位置调整方法：旋钮-上下、左右；内镜-进退镜、左右旋镜身、长短镜身、抬钳器；吸气送气；切开刀弓调整等，需相互配合改变十二指肠乳头位置及轴向。 十二指肠镜进镜过程中 注意要点 有效的咽部麻醉 防止有阻力时暴力进镜 避免胃中结袢 胃中注气后尽量吸净 于十二指肠拉镜时要见腔 操作过程中禁止持续注气 进镜过程中注意病人心率变化 如何提高ERCP造影安全性 插管前：仔细观察乳头形态及乳头开口 插管：导管（或切开刀）头置于十二指肠乳头开口处，用抬钳器及上旋钮将导管“送”入胆管或胰管内，避免暴力插管或导丝 注射造影剂：透视下轻注造影剂，注意观察胰管区域 导丝替代造影剂时：避免生理盐水注入胰管中 有胆管梗阻或有胆管炎时导管进入梗阻近端胆管后先抽出胆汁后注适量造影剂（置换） 胰腺囊肿与胰管有交通，避免囊肿显影 如何避免器械引起并发症 碎石网篮：将结石套入后于胆总管中上段进行碎石 应急碎石器：碎石套管沿网篮推入时，注意避免将消化道粘膜嵌入 细胞刷：沿导丝插入至胆管梗阻近端后出细胞刷，回拉至狭窄段刷取组织细胞 导丝：伸出导管很少时避免用力顶导管或导丝 切开刀：切开时与组织接触的导丝要适当 取石网篮：不同部位结石不同位置出网蓝，避免将结石推入肝内胆管或胆管下端；切开口较小而结石较大，避免暴力牵拉网篮，导致结石嵌顿或且开口撕裂穿孔 支架：选择适合的支架和支架长度 如何提高ERCP相关治疗的安全性 EST 出血：避免过度电凝、及时发现变异血管、切开位置偏于1点时避免做大切开 十二指肠乳头切开口处穿孔：下述情况作切开时要适当，尽量避免过大的切开 憩室内、憩室旁或憩室间乳头 小乳头 大的结石嵌顿于壶腹部 胰腺炎：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，因插管困难时，很少刀丝与组织接触，切开时可产生电弧，使周围组织灼伤。尽量避免开口部位的无效操作，将切开刀插入适当深度（刀丝与组织有0.5-0.8cm的接触），再进行切开，否则用其它方法进行切开。 胆囊炎胆囊穿孔：多发生于胆囊存在病变时 如何提高ERCP相关治疗的安全性 网篮取石术及碎石术 结石嵌顿 穿孔 胆管炎 胰腺炎：胆道取石时避免污染网篮误入胰管，甚至注射造影剂。 如何提高ERCP相关治疗的安全性 胆道内支架术 支架移位：内移位，外移位 十二指肠穿孔：选择合适长度支架；先端侧翼一定于狭窄近端内 十二指肠狭窄：金属支架于十二指肠内长度要适合 胰腺炎：十二指肠乳头开口较小时，可预先行EST 胆囊炎：胆囊较大时先引流后放金属支架 支架后期再阻塞引起的症状：定期更换支架 如何提高ERCP相关治疗的安全性 其它： ENBD导致食道静脉曲张破裂出血：重度食道静脉曲张禁止行ENBD ENBD导管脱落：退镜时BD管顺应胃肠道走行，尤其避免十二指肠内导管过长 ENBD导管致十二指肠上角溃疡：放置猪尾型BD管时外部牵拉导管压迫所致 ENBD管致鼻粘膜溃疡：BD管于鼻外固定不当所致 ENBD管于咽部打折致引流不畅 ERCP术后胰腺炎诊断 ERCP后高淀粉酶血症较常见，病人无明显的症状和体症，2~3天后血尿淀粉酶可完全恢复正常。 急性胰腺炎是ERCP常见并发症, 基础诊断标准为血淀粉酶增高3倍以上，并伴有腹痛、恶心、呕吐或发热等症状，Bus、CT显示胰腺水肿。 轻度：住院天数延长2-3天 中度：住院天数延长4-10天 重度：住院天数延长〉10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗 胰管显影次数、程度 与PEP 胰管显影分三级 A级：主胰管显影--胰腺炎发生率1.6% B级：主胰管分支显影--胰腺炎