如何正确书写护理副本ppt课件.ppt

1.住院患者入院评估单：是患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完成，分为通用护理评估单（ 内、外、骨等科使用的评估单） 、产科、儿科、新生儿入院护理评估单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。评估如为选项，应在选项上打“√” ，无合适选项用文字描述，病人不需评估的划 “／”。 2.生活自理能力﹙ADL﹚评估单：患者入院后由责任护士根据《生活自理能力评估单》评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。 3.压疮风险评估单：患者入院后由责任护士根据Braden《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。及时填写所有项目，认真勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏目填写具体部位和范围大小,具体到cm. 4.管道滑脱危险因素评估单：①患者入院后由责任护士根据《管道滑脱危险因素评估单》评估患者的分值。楣栏填写完整。②发生管道滑脱的患者按不良事件上报。 5.跌倒／坠床风险评估单： ①患者入院后由责任护士根据Morse《跌倒／坠床风险评估单》评估患者的分值。患者入院时、转入时、病情发生变化时都要进行评估。 ②儿童根据《儿童跌倒／坠床风险评估单》评估。 （四）护理记录单 1.住院患者护理记录单：包括内科、外科、产科、儿科住院患者护理记录单。书写时需注意： ①书写格式：左对齐记录书写日期、时间，另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名，右对齐。页码从第一页开始编制。 ②记录要求：特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者每班至少记录一次 直至72小时。病情有变化随时记录。一般手术患者于24小时内每班至少记录一次。患者病情平稳后按护理级别记录，一级护理患者每天至少记录一次，二级护理患者每3天至少记录一次，三级护理患者每周至少记录一次。 2.危重患者护理记录单 ①使用对象：护理级别为特级护理的患者须记录危重患者护理记录单，一级护理中的病重患者亦须记录。 ②记录要求：患者病情有变化随时记录。病危患者每班至少记录一次，特级护理的患者每小时至少记录一次。病危患者应每日统计出入量。 危重病人病情稳定医嘱停病危，改用住院患者护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接住院患者护理记录单”字样。 3.手术护理记录单 ①围手术期护理记录单：择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应向主管医生报告并协同进行相应处理。 ②手术安全核查表：由医生、麻醉师、巡回护士三方核对并签名。 ③手术护理记录单：由手术室护士、病房护士、麻醉复苏室护士共同书写。主要包括： □病区护士与手术室护士术前交接记录 □手术病人术前入室核对评估 □手术用物评估 □术中护理 □巡回护士交接班内容 □术中物品清点 □术后记录 □与复苏室护士或病区护士含﹙ICU﹚交接记录 4.特殊护理记录单﹙急诊、危重、一般病人转 运交接单﹚-由抢救室护士和/科室或科室与科室转运护士填写转运交接单，对照资料栏如实填写后双方确认签名。 （五）健康教育单 1.内科健康教育单 2.外科健康教育单 3.产科健康教育单 4.儿科健康教育单 （六）建立并需归档的护理文书 1.体温单 2.医嘱单 3.住院患者入院评估单 4.生活自理能力评估单 5.压疮风险评估单 6.跌倒、坠床风险评估单 7.管道滑脱风险评估单 8.住院患者护理记录单 9.手术患者护理记录单 10.产科护理记录单 11.特殊护理记录单 12.住院病人健康教育单 13.护理会诊单 14.各种告知同意书 如何正确书写护理文书 霍邱二院护理部 一、概述 二、意义 三、基本要求 四、护理电子病历使用安全 五、具体要求 （一）体温单﹙生命体征观察单﹚ （二）医嘱单 （三）评估单 （四）护理记录单 （五）健康教育单 一. 护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 二. 护理文书书写意义 1.是病人诊断 、抢救、治疗、康复的重要依据。 2.是医疗文书的重要组成部分。 3.是护患纠纷判定法律责任的重要佐证. 4.是护理质量的重要内容。 5.是护理教研的重要资料。 三. 基本要求 1.