子宫动静脉瘘超声诊断ppt课件.ppt

病例讨论 2016级规培生 乔伊云 带教老师 高燕华 患者基本信息 陈**，女，35岁 2016年8月因稽留流产行无痛人流术，至10月月经仍未来，B超提示宫腔内积液，宫腔下段及宫颈管闭合，遂门诊行宫腔粘连分离术，12月月经仍未来潮，血HCG12.41mIU/ml，B超提示宫腔异常回声，血流丰富。 生育史：10年前顺产一女婴，3年前因羊水过少剖宫产一女婴。 查体均未见明显异常。 门诊以“停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？”收入院 患者入院治疗 12月29日局麻下行宫腔镜检查，宫腔左后壁可见4×3cm机化陈旧性组织，表面血运丰富，行刮宫术，送病检，出血较多，给予缩宫素至出血减少，手术结束。 病理回报：（宫腔）出血、坏死物见机化退变之绒毛，并见蜕膜组织。 多次复查血HCG，仍在7-8mIU/ml。 超声声像图 超声声像图 超声声像图 超声声像图 超声报告 超声所见 子宫体大小6.7×5.3×4.9cm，后位，形态正常，轮廓规整，宫壁回声均匀。 宫腔内显示范围约3.9×3.5cm异常回声区，达宫底浆膜层，内呈“蜂窝”状，CDFI显示其内可见丰富血流信号，PW录得动静脉血流频谱，RI 0.35。 双附件区未见明显异常回声。 超声提示 宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，请结合临床。 子宫动静脉瘘 定义：子宫动静脉瘘是指子宫动脉与静脉之间存在异常通道，子宫动脉血流之间进入子宫静脉，多发生于宫内较小的动静脉分支。 病因：分先天性和后天性。 先天性为胚胎期原始血管结构发育异常所致。 后天性主要与创伤（手术、分娩、流产、刮宫等）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等因素有关。 临床表现：无痛性大量阴道出血，出血常呈“开关式”，即突发突止，一般动静脉瘘破裂出现在子宫内膜脱落时。 子宫动静脉瘘 超声表现： 二维：肌层内为迂曲管状无回声，内可见细密弱光点流动，也可表现为蜂窝状囊实性回声或网格状无回声区。 彩色多普勒：血流信号丰富，为红蓝混合或五彩镶嵌状，可探及高速低阻型动脉频谱及静脉频谱，收缩期峰值血流速度（PSV）35-102cm/s，阻力指数（RI）0.3-0.5。 盆腔血管造影为诊断子宫动静脉瘘的金标准。 鉴别诊断——宫腔残留 超声表现： 宫腔内不规则不均回声团，可伴有低至无回声等积液或积血样回声，CDFI显示少许点状血流信号。 鉴别诊断——子宫肌层囊肿（肌瘤囊性变） 超声表现： 子宫肌层内囊性肿块，边界清，内为液性暗区，周围可见正常肌层回声，CDFI囊内及囊壁上无明显血流信号。 鉴别诊断——完全性葡萄胎 超声表现： 子宫增大，肌壁清晰，宫腔内充满蜂窝状结构，CDFI宫壁血流丰富。双侧附件可见黄素化囊肿。 鉴别诊断——完全性葡萄胎 临床表现： 停经，阴道出血，偶有少量水泡状物排出，子宫异常增大，血HCG升高。 治疗： 清宫，并在术后复查血HCG。 鉴别诊断——恶性葡萄胎 超声表现： 子宫复旧欠佳，病灶区见丰富的滋养层血流，子宫动脉及病灶处血流阻力指数均降低，有时亦可见动静脉瘘频谱。 临床表现： 葡萄胎排出半年内又出现不规则阴道出血，子宫大而软，血HCG反弹。 鉴别诊断——绒癌 超声表现： 病灶区丰富血流信号。 临床诊断： 葡萄胎排出后一年后或者流产、足月产后出现阴道不规则出血，血HCG反弹增高。 鉴别诊断——胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT 超声表现： 子宫增大，宫内病灶回声略强，疏松含多个暗区，有一定边界，血流丰富，为滋养层血流频谱，RI减低。 鉴别诊断——胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT 临床表现： 发生于葡萄胎后、流产或足月产后，阴道不规则出血，子宫增大而软，血HCG值低。诊刮镜检为中间型滋养细胞。免疫组化胎盘泌乳素高表达。 经过三次刮宫，两次放疗后，子宫及病灶明显缩小，血流减少，血HCG减低。 鉴别诊断——囊腺型子宫内膜过度增生 超声表现： 子宫内膜增厚，内可见散在小囊样或筛孔状无回声暗区，可整齐排列，也可呈“蜂窝”状，与子宫肌层分界清晰。CDFI显示内膜内有条状血流信号，PW录得中等阻力频谱，RI在0.50左右。 鉴别诊断——子宫内膜癌 超声表现： 子宫增大，子宫内膜增厚，回声不均，累及肌层时可与肌层分界不清，累及宫颈时可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强杂乱。CDFI显示宫内膜内或基底部可根据侵犯程度显示血供丰富程度。PW录得低阻力血流频谱，RI低于0.40以下。 患者后续治疗 2017年1月8日，局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞术，1月9日行宫腔镜检查+清宫术，于宫腔左上部夹出2×2×3cm紫蓝色病灶，送病检。 病理结果：未出。 但有文献表明，病理检查为阴性也并不能排除动静脉瘘的存在。 治疗 子宫动脉栓塞术是目前最常用的有效治疗方法。 子宫切除术。 压迫止血。 髂内动脉结扎。 药物（雌激