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* * * * * * * * ICU高龄鼻饲患者血糖管理 病 史 摘 要 入 科 辅 助 检 查 入 科 诊 疗 诊 断 重症肺炎 II型呼吸衰竭； 多器官功能障碍综合征； 2型糖尿病； 高血压病2级（很高危组)； 冠心病 心功能III—IV级 慢性肾功能不全； 老年性痴呆。 目 前 治 疗 气管插管，呼吸机辅助呼吸； 补液、升压，维持内环境稳定； 抗感染、抗炎、保护胃黏膜、控制血糖等对症支持治疗。 目 前 情 况 下一步血糖管理 血糖目标？ 治疗方案选择？ HbA1c7.5% 适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险 HbA1c8.0% 适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险 HbA1c8.5% 如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至8.5%，尚需避免严重高血糖（16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标） 血 糖 目 标 老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版） 中国严重脓毒症治疗指南（2014） 伴有高血糖（连续两次血糖＞10 mmol/L）的 严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L，并建议 采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 治 疗 原 则 运动锻炼 合理饮食 药物治疗 鼻饲 糖尿病专用营养配方 药 物 选 择 具 体 药 物 分 析 二甲双胍 如果eGFR 45 ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。 a-糖苷酶抑制剂 胃肠道不耐受。 DPP-4抑制剂 主要降低餐后血糖，低血糖风险很小，耐受和安全性比较好，不增加体重， 对于老年患者有较多获益。 一 线 药 物 具 体 药 物 分 析 胰岛素促泌剂 磺脲类：对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大。格列奈类：为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。 格列酮类 有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风 险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。 胰岛素 短效 预混胰岛素 长效 二 线 药 物 安立泽+胰岛素 沙格列汀联合胰岛素治疗 Effect of saxagliptin as add-on therapy in patients with poorly controlled type 2 diabetes on insulin alone or insulin combined with metformin. Barnett, AH. Curr Med Res Opin. 2012,28(4): 513-523. Saxagliptin add-on therapy to insulin with or without metformin for type 2 diabetes mellitus: 52-week safety and efficacy. Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717. 安慰剂 导入期(4 周) 短期治疗(24 周) 随机分组(2:1)， 并按入组时二甲双胍使用情况分层 安慰剂 + 胰岛素,使用或不使用二甲双胍 开始研究药物治疗;继续稳定剂量的胰岛素治疗 补救治疗* 基于研究方案设定的标准 空腹血糖过高 在第4和第6周大于240 mg/dL(13.3mmol/L) 在第8周大于220 mg/dL(12.2mmol/L) 在第12, 16, 或20周大于200 mg/dL (11.1 mmol/L) 在两次随访期间实际每日胰岛素剂量增加超过基线平均的20% 长期扩展治疗 (28 周) 沙格列汀 5 mg + 胰岛素, 使用或不使用二甲双胍 第24 周 第 52 周 继续研究药物; 所有患者