对门脉静高压症出血的几点认识和总结ppt课件.ppt

大连医科大学附属第二医院外科 杨春明（116027） 对门脉静高压症出血的几点认识 中国临床普外科前沿与争论高峰论坛 2004年11月27日-28日 武汉 一、从病理学变化看门静脉高压症出血的一些特点 1.出血部位：不仅限于食管和胃底， 门静脉高压症出血（postal hypertensive bleeding） 的部位最常见于胃、胃食管曲和食管。 其他会发生的部位： ①腹膜后的胰、十二指肠、肠系膜根部 ②腹膜后侧支 ③直肠上静脉与中、下静脉 ④膀胱上前区 ⑤各种胃肠造口处 ⑥脐周围 ⑦脾和膈之间 2.病因和分类 窦前性 窦性 窦后性 肝前 肝内 先天性疾病 血吸虫病 肝硬化 Budd-Chiari综合征 损伤 先天性肝纤维化 血管闭塞 恶性肿瘤 原发性胆汁性肝硬化 高凝状态 脐静脉感染 3.肝硬化的病理变化 （1）肝硬化病因 嗜酒 非酒精性脂性肝炎 B、C、D型肝炎 胆管闭锁 自身免疫性肝炎 原发生胆汁性肝硬化 α-抗胰蛋白酶缺乏 继发性胆汁性肝硬化 血色素沉着者 中毒 Wilson病 血吸虫病 半乳糖血症 心功衰竭 糖原贮存病 （2）病理变化 肝炎引起肝炎变和坏死 酒精引起肝中毒 两者均可致肝内窦后性阻塞 损害肝细胞功能 在炎症过程中，肝内纤维母细胞活性增强，在肝内瘢痕形成，或肝结构和肝窦解剖改变，增加门静脉阻力 4.静脉曲张的形成机制 Ohm定律 压力（P）=血流（F）×阻力（R） 门静脉压力升高，直接与其输出阻力和输入流量 增高有关 门静脉—下腔静脉压力梯度差升高 （正常4~6mmHg）也促使门静脉侧支开放 二、对传统治疗措施的评价 1.急性大出血的紧急处理 （1）出血半小时内 ①了解病情和出血情况 ②复苏措施，维持气道，建立输液通路， 监测生命体征，纠正凝血障碍 ③补充丢失液体，快速输入平衡盐液、库存红细胞、 扩容剂、鲜冻血浆、凝血因子，并尽快输血 ④药物治疗：生长抑素、血管加压素、?一阻滞剂 ⑤确定出血部位和病因，了解肝炎原因 ⑥了解肝功储备情况，Clild-Pugh分级和Pugh评分 （2）出血半小时后 ①内镜检查，明确出血位置，进行硬化或结扎治疗 ②气囊填差（药物和内镜治疗无效时使用） ③制定确定性治疗计划，CT、超声和MRCP检查， 了解门静脉情况，1周内完成，防止再次出血 2.胃食管断流术（Devasculariztion） 手术死亡率低，再出血率1.5%~16% 运用吻合器食管横断效果更好 但因会发生狭窄而影响推广 对腹水无效，有胃穿孔之虞 3.分流术（Shunts） 因肝移植限制，分流术仍是确定性治疗 优于药物和内镜（控制和预防出血） 主要分 中央类型（全分流、非选择分流） 非中央型（部分分流、选择性分流） 中央型因损差肝功，已不再应用 非中央型，主要是Warren手术 再出血率，肝性脑病率均较低 早期生存率：90% 3年生存率：70% 因在左上腹操作，不影响以后的肝移植 肝移植术 是对肝硬化、门静脉高压症、静脉曲张出血 病人惟一的治愈性手术 其他传统的各种方法，则是减轻静脉曲张出血， 减少并发症的治标方法 效果在继续改善，1年生存率=长期生存率 70% 限制肝移植应用的问题 不是所有病人均需和能够肝移植 不能在急症出血时肝移植 病人本人存在的问题，如嗜酒、吸毒、资金、 心理学障碍等 供肝来源 所以广泛开展肝移植后，仍有许多病人接受其他 非治愈性传统方法 接受过其他方法治疗的病人，不一定以后均需要 行肝移植术 Orloff一组1300例分流病人，量长随诊26年， 仅50例（3.8%）接受肝移植 如果单为了控制出血 肝移植优于其他择期部分分流术 肝移植术后30日生存率90%5年生存率 60%~70% 门体分流术不增加以后肝移植的死亡率 一组1200例门体分流术后再肝移植病人，急症 分流术后肝移植的30日，5年、10年生存率 分别为83%、67%和67%；择期的为98%、 76%和71% Child-Pugh计分5~9分和Child A、B级的 不是肝移植的适应症 使用其他确定性方法控制出血即可 这些方法可较长期控制出血，也不影响肝功 和以后的肝移植