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应用罗伊适应模式护理一例 严重多发伤患者个案 讲者：邓贺文 科 室：重症医学科 日期：2016.11 前言 病例资料 护理措施 总结 主要内容 发现患者现存问题，采取措施解决问题。 认识了该模式在临床护理工作中的重要性。 前言-为什选择罗伊的适应理论模式 这个病例是车祸严重多发伤，存在复合颅脑损伤。 治疗后，没有出现严重并发症，生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。 经过这次的个案护理之后，对以后的工作会有很大的帮助。 前言-为什么选择这个病例 病史介绍 ：患者刘宗园，男，35岁 诊断 严重多发伤：弥漫性轴索损伤；肺挫伤；全身多处皮肤软组织挫擦伤。 入院经过 因“车祸致伤头身多处后神志不清”，于2016-11-17 13:30平车入院。 查体 神志模糊，烦躁不安，GCS评分11分（E3V3M5），双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏,四肢肌力正常为4级。 个案资料 入院处理 予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等。 特殊检查 腰椎穿刺术 脑脊液压力正常 复查 CT，MR 颅脑损伤出血没有加重 经过处理 患者生命体征稳定，没有水电解质紊乱，神志在20/11有所好转，转为嗜睡GCS评分14分（E3V5M6），其后生命体征平稳，25/11转普通病房神经外科继续治疗。 病史介绍 实验室检查结果 （表1） 时间 钾离子 钠离子 氯离子 白蛋白 PaO2 PaCO2 PH 单位 mmol/L mmol/L mmol/L g/L mmHg mmHg 11-18 3.5 139.2 104.3 36.7 105.5 42.5 7.322 11-19 3.94 138.3 100.2 40.2 147.2 43.8 7.361 11-21 3.49 135 96.3 39.6 164.7 34.9 7.436 11-24 3.69 125.0 91.9 37.7 113.2 25.3 7.47 11-25 4.24 129.9 94.8 39.2 110.8 30.2 7.421 出入量监测 （表2） 时间 11-17 11-18 11-19 11-20 11-21 11-22 11-23 11-24 总入液量（ml） 2846 1891 2591 2928 3797 2441 2388 2201 总出量（ml） 1450 3510 2246 2150 2400 1690 2190 2000 患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估 适应模式 一级行为评估 二级刺激评估 1.氧合状况 患者自主呼吸，呼吸平顺唇色无发绀，半卧位，中流量吸氧，血氧监测，血气分析。复查胸部CT。 患者痰量中等，为黄白粘痰，稍粘稠不易咳出。双肺可闻及少量湿性啰音。 痰液粘稠不易咳出：与肺部挫伤，咳嗽反射弱有关 2.循环功能 血压维持在正常范围，心率在正常范围或偶有心动过速，心律最快不超过110次/分，心率无异常，均为窦性。 心率过速：与全身多处擦伤疼痛有关 适应模式 一级行为评估 二级刺激评估 3.神经功能 患者入院后17/11~19/11神志为模糊，GCS评分11分（E3V3M5） 。20/11神志好转为嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答，GCS评分14分（E3V5M6）。 18/11复查颅脑MRI：1、考虑弥漫性轴索损伤；2、右侧枕顶部薄层硬膜下血肿；3、少量蛛网膜下腔出血。 医生行腰椎穿刺术检测颅内压。 患者意识模糊：与车祸外伤史，弥漫性轴索损伤，持续药物镇镇静痛有关 适应模式 一级行为评估 二级刺激评估 4.体液和电解质 24小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正常，抽血检验结果电解质基本正常。 无明显问题 5. 营养 患者体型正常，抽血检验白蛋白。 患者入院后禁食，20/11神志好转，开始经口进食半流饮食。 营养不足：与神志模糊，不能进食，17/11~19/11为禁食有关。 6.排泄 患者留置尿管。 入院后4天无解大便，腹部稍膨隆，20/11予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。 便秘：与患者禁食，长期卧床有关 7.感觉 患者17~19/11神志模糊。20/11神志好转，为嗜睡状态，诉伤口疼痛。 疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤有关。 适应模式 一级行为