强化胰岛素治疗iit仍然是icu基本治疗ppt课件.ppt

小 结 重症患者(无论既往有无糖尿病)由于应激状态的存在，血糖稳态失调，从而导致高血糖的发生 既往认为应激高血糖是机体对危重病的生理反应， NICE-SUGAR之后指南要求血糖控制在8-10mmol/L(144-180mg/dl) 无论低血糖、高血糖以及血糖变异率升高均可能造成死亡率上升 因此，强化胰岛素治疗对于重症患者而言仍然是基本治疗 * 利泊芬? Lipuro 制剂技术——源自B.Braun AG 药物溶解在水包油的乳剂中 10% MCT/LCT （1:1）作为药物载体 基质：10% Lipofundin? MCT/ LCT，溶解系数414 乳化剂分子的单层结构 水相 丙泊酚 MCT/ LCT * 唯一无药物释放的抗感染导管 唯一无药物释放的抗感染导管 * * 严格血糖控制自提出以来,大量的研究和争议伴随其左右，主要是目标血糖的界定,在新指南中建议对严重脓毒症的ICU患者进行程序化的血糖管理,当连续监测血糖水平180 mg/L开始使用胰岛素，上限目标是血糖$180 mg/L,而非$110 mg/L(grade1A) David B. Sacks,美国波士顿哈弗医学院，2009年在“自然”杂志上发表的述评提及：对于血糖监测影响的因素很多，包括血糖目标、执行方案、肠外营养等； 在NICE-SUGAR的研究中，测量方法包括手持血糖仪及血气分析仪，而在2008年美国病理协会公布的研究中，调查19597例数据中，不同方法差异巨大，约12-14%，最高造成的实验偏倚可达41%，如套用到NICE-SUGAR研究的对照组中，8mmol/l的结果可能产生至少1.6mmol/l变化，这就意味着实验结果可能存在明显地区别。 两项实验比较，1）对照组血糖水平不同；2）检测的血液来源不同，2001全部为动脉血，而NICE则为动脉血和毛细血管均有；3）测量工具不同，2001为血气分析仪器，而NICE为多种测量工具混合应用 事实上，3点不同，均可能对实验结果产生巨大的影响 POC可能导致更多低血糖发生 * 自评 David B. Sacks,美国波士顿哈弗医学院，2009年在“自然”杂志上发表的述评提及：对于血糖监测影响的因素很多，包括血糖目标、执行方案、肠外营养等； 在NICE-SUGAR的研究中，测量方法包括手持血糖仪及血气分析仪，而在2008年美国病理协会公布的研究中，调查19597例数据中，不同方法差异巨大，约12-14%，最高造成的实验偏倚可达41%，如套用到NICE-SUGAR研究的对照组中，8mmol/l的结果可能产生至少1.6mmol/l变化，这就意味着实验结果可能存在明显地区别。 两项实验比较，1）对照组血糖水平不同；2）检测的血液来源不同，2001全部为动脉血，而NICE则为动脉血和毛细血管均有；3）测量工具不同，2001为血气分析仪器，而NICE为多种测量工具混合应用 事实上，3点不同，均可能对实验结果产生巨大的影响 手持血糖仪与血气分析仪相比较，低血压低灌注患者测量结果差别显著，可达到1.1-1.4mmol/l，这种差异必然造成NICESUGAR结果不准确。 日本学者研究，结论IIT组外科ICU内患者胰瘘、术后感染率及住院时间均少于中度血糖控制组 美国犹他大学医学院的研究，指出严密血糖控制比较中度血糖控制，非糖尿病患者死亡率下降，而糖尿病患者死亡率升高，中-重度的低血糖发生率均升高 红色框显示综合ICU内、内科ICU、全部ICU内死亡率无差别，而外科ICU内IIT治疗有意义，当然外科阳性结果主要是2001年van den berghe的试验功劳，否则，也应该没有差别 严重低血糖发生率以及死亡率，可以看出严密血糖控制的严重低血糖发生率没有糖尿病、机械通气、脓毒症休克高，但死亡率仍处于极高水平 * 2012年英国米德尔斯堡学者在“儿科”杂志的发表的研究，该研究调取1990-1991年出生的早产儿，体重均小于1850g，将出生后存在3天以上低血糖（小于2.5mmol/h）患者区分后对比研究，在15年后跟踪观察发现两组患儿在智力、运动、认知等方面均没有明显差异，故而结论为：没有证据提示短期低血糖对新生儿产生严重的影响。 对比了两组患者的基本情况，如孕期、出生体重、性别、双胞胎或三胞胎、机械通气比例及天数、脓毒症等等。 表2中比较两组患儿在2岁存活期时存在的神经功能、视力异常、听力辅助；其后比较两组在10-15岁存活期时，教育、医疗方面存在的异常；最后，比较两组15岁后在智商、阅读、行为、日常生活等方面，均未见明显统计学差异。 波士顿Tufts医疗中心，比较Paper-based protocol 与software-guided insulin两种方法对血糖控制、达到时间、血糖变异情况等