心力衰竭-药本2012ppt课件.ppt

* 住院治疗 诱发因素治疗——抗感染治疗 选择适合的抗生素 定期复查血象、胸片评价治疗效果 纠正心衰，缓解症状 生活管理 利尿剂 ACEI β受体阻滞剂减量 兼顾治疗基础心脏病——高血压 * 当患者： 感染得到治疗： 无发热、咳嗽、咳痰 血象基本正常 胸片肺部感染好转 心衰症状得到控制： 患者可以高枕卧位 下肢水肿消失 体重基本稳定 可以出院。 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.30 2003.6.11 复习思考题 1、心力衰竭的病理生理有哪些变化？ 2、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3、如何诊断慢性心力衰竭？ 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 5、如何选择β阻滞剂治疗心力衰竭？ 6、如何选择利尿剂处理心力衰竭？ 7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 8、急性左心衰应如何抢救？ * * * * * * * * * * * * * * 使用正性肌力药物？ 使用血管扩张剂及利尿剂？ * 还是使用神经内分泌抑制药物？----将会产生不同的预后！ * * * * * * * * * * * * * 这张幻灯显示在慢性心衰患者中刚开始使用?受体阻断剂时可能导致心衰症状加重的两条途径。 第一条途径通过负性肌力效应导致心输出量的减少。 第二条途径是通过肾血流量的减少导致水钠潴留，使心衰加重。 * * * * * ?受体阻断剂治疗心衰的问题 M Packer , ACC 2001 b 受体阻断 心输 出量 肾血流量 加重 心衰 钠潴留 * 适应症： 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征； 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者； EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者； 近期心肌梗死的患者。 ?受体阻滞剂 * 禁忌症： 支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率60次/分） ； II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）； 有明显液体潴留，需大量利尿者。 ?受体阻滞剂 β-受体阻滞剂的起始和维持 ? 起始治疗前病情已稳定 ? 从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量 靶剂量 美托洛尔 12.5mg/d 125mg/d 比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid ? 达最大耐受量或目标剂量后长期维持 β-受体阻滞剂应用时的监测 ? 低血压 ? 液体潴留和心力衰竭恶化 ? 心动过缓和房室阻滞 问题 β受体阻滞剂治疗心衰时错误的是 　　A.慢性心力衰竭时使用 　　B.小剂量开始 　　C.逐渐加量 　　D.慢性心力衰竭急性发作期使用 　　E.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用 * 5.正性肌力药物 洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋?、?和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于?受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 洋地黄制剂 DIG试验(The Digitalis Investigation Group Study) 评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响 6800例心衰患者，LVEF≤0.45 988例心衰患者，LVEF0.45 随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 随访平均37月（最长5年） 结果： 地高辛不降低心衰患者死亡率 地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率 1997 5.正性肌力药物 （1）洋地黄类药物 明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。 1）药理作用：①正性肌力作用；②电生理作用-抑制房室交界区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；③迷走神经兴奋，独特的优点。 2）制剂的选择：地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷K 3）适应症：①收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心衰，提高心肌收缩力；②快速心房颤动控制心室率。 4）洋地黄中毒及处理 ①影响洋地黄中毒的因素： 治疗窗窄 心肌缺血、缺氧 水、电解质紊乱-低钾 肾功能不全-老年 药物相互作用-胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林 ②洋地黄中毒的表现 心律失常-几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏,最具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞 胃肠道反应-与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视-维持量给药罕见 心电图-ST-T改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值 血药浓度-1.0-2.0ng/ml，结合临床 ③洋地黄中毒的处理 停药；补钾；快速-苯妥英钠，利多卡