CAP合肝功异常.ppt

病例讨论—— 社区获得性肺炎伴肝功异常 上海市第一人民医院药剂科临床药师培训基地 学员:翁旗 带教老师:徐红冰 2012-12-19 现病史 陈女士，31岁，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3天前发热，T39℃，门诊查：WBC 12*10^9/L ，N 83.8% 。胸片：右下肺炎。予以抗感染治疗，具体药物不详。11.01于我院急诊，考虑右下肺炎，予以“左氧氟沙星、复方氨酚那敏颗粒，泰诺林”等口服治疗，无明显好转，为进一步诊治，11.02收住我院。 试评价入院前急诊处方退热药使用的合理性。 咖啡因15mg 人工牛黄10mg 复方氨酚那敏颗粒 1-2袋，一日三次 对乙酰氨基酚缓释片 1-2片，一日三次 ＜ 4 g/d 美国肝病学会(AASLD)公布的对ALF处理的建议包括：确诊或疑似为对乙酰氨基酚过量者，服药4h内在开始用N-乙酰半胱氨酸（NAC）前，应先服用活性碳1g/kg；患者服用过量药物或血药浓度超过正常，伴有血清谷氨酸氨基转移酶(ALT)增高均提示将有肝损害出现，应立即开始NAC治疗，如出现ALF，即使可能服用了对乙酰氨基酚或入院时有关病史资料不足,也可用NAC治疗。严重肝衰竭者可行肝移植。 钱燕，陈成伟. 提高对乙酰氨基酚肝毒性的认识. 肝脏，2006,11（1）。 入院后的初步诊治 11.02入院，血常规WBC：4.10*10^9/L ，N：77.80% 。胸部CT平扫示：右肺下叶炎性改变。青霉素阳性，有剖宫产手术史，否认其他过敏史、既往病史、家族史。初步诊断：社区获得性肺炎（非重症）。 初步治疗：头孢西丁针 2.0g bid ivgtt. 吲哚美辛栓 50mg，纳肛 11-12：WBC 5.20×10^9/L，N 60.8%，CRP 5.4 Q1、入院后，医师为何要改左氧氟沙星为头孢西丁？ Q2、选择头孢西丁合理吗？ 不可使用兼有抗细菌感染和抗结核分枝杆菌的作用的抗生素，否则可能混淆细菌性感染与结核病的诊断，不利于明确诊断。 张致平. 抗结核药物研究进展，中国抗生素杂志，2004,29（12） 头孢西丁 ①对大多数G+、G-、厌氧菌有较强的抗菌作用 ②对A类和C类β-内酰胺酶、ESBLs均很稳定 优势 劣势 合理？不合理？ ①无法覆盖非典型病原体，如支原体、衣原体 ②易产生耐药性，是AMPC酶的强诱导剂 11.05 接收检查结果报告： 支原体抗体阳性，肺炎支原体抗体IgM阳性，结合胸部CT片 医师立即联用头孢西丁和左氧氟沙星，合理吗？来看看指南！ 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断与治疗指南. 全科医学临床与教育，2007,5（5）. 思考：根据CAP诊治指南，为何不联用大环内酯类覆盖支原体？ 在中国, 肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高, 而且以高水平耐药为主(ermB基因占79.11%, 同时含有ermB和mefA基因占10.11%), 因此, 大环内酯类在肺炎链球菌感染所致CAP中的作用值得质疑。 我国 13个省( 市) 的支原体耐药状况进行了统计分析，曾被认为疗效肯定的首选药物红霉素和四环素的耐药率均在33%以上，在同类药物中处在较高或最高水平，药物耐药率依次为四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类。 刘又宁等. 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志，2006, 29（1）. 易海峰. 成人肺炎支原体感染研究进展. 医学综述，2011,17（7）. 总胆红质 6.1 （3.4-17.1 umol/L） 乙肝、丙肝阴性 白蛋白30.61 （34-54 g/L） 吴丽花. 浅谈对药物性肝损的认识. 2008年浙江省外科学术年会. 护肝西药分类 代表药物 作用机制 适应症举例 注意事项 基础代谢类 水溶性维生素（C、复B）、辅酶A 促进能量代谢，保持代谢所需酶的正常活性 急性病毒性肝炎 辅酶A，急性心肌梗死者禁用 肝细胞膜保护剂 多烯磷脂酰胆碱（易善复） 为肝细胞补充外源性磷脂成分 酒精性肝病 对苯甲醇过敏者禁用 解毒保肝类 谷胱甘肽（阿拓莫兰）、硫普罗宁（凯西莱） 为肝脏提供巯基和葡萄糖醛酸 脂肪肝 对谷胱甘肽过敏者禁用 抗炎护肝类 甘草甜素制剂（美能、甘利欣） 肾上腺皮质激素样作用，减轻肝脏非特异性炎症 自身免疫性肝病、慢性病毒性肝炎 ①严重低钾、高钠②充血性心衰③肾衰患者禁用 利胆类 熊去氧胆酸（优思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰） 增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇分泌 淤胆型肝炎 急性胆囊炎、胆管炎、胆道完全阻塞者禁用 青霉素﹑头孢唑啉﹑头孢他啶﹑ 氨基糖苷类﹑磷霉素﹑万古霉素、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星 不需调整剂量 哌拉西林﹑美洛西林、头孢哌酮