抑郁障碍的快速诊断和药物治疗ppt课件.ppt

* * 5-羟色胺再摄取抑制剂—SSRIs 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)的应用于临床，极大地改善了抑郁症的治疗，而且推动了全医学界和人们对抑郁症诊治的认识。 1988-1998年之间被引入美国市场，目前共有5种SSRIs（按出现顺序）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明和西酞普兰 目前上市的5种SSRIs，药理机制基本相同，但化学结构、药效学、药代学不近相同，临床应用有所侧重,安全性和耐受性也不相同。 * * 不同SSRI的药代动力学比较 a. 去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长 b. 高剂量200mg时 陈彦方 《新编临床精神药物手册》 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 药物代谢的自我抑制作用 有 有( 弱 ) 有 无 无 半衰期(天) 2~4 ( 7~15 )a 0.5~1 1 1 1.5 达到稳态血浓度时间(天) 30-60 3-5 4-5 4-5 6-7 是否为线性动力学 No No No Yesb Yes * * Overall Unique spectrum of activity Rate of response 选用抗抑郁剂的STEPS原则 Safety(安全性) Tolerability(耐受性) Efficacy (疗效) Payment(费用) Simplicity(简单性) Sheldon H. Preskorn Outpatient Management of Depression: A Guide for the Practitioner Therapeutic index Drug-drug interactions * * 安全性 过量安全性： 三环类抗抑郁剂可以阻断钠离子快速通道，而且在治疗剂量十倍时就可出现，因此大剂量下易导致心脏传导阻滞甚至致死性心律失常。 其它新型抗抑郁剂如丁胺苯丙酮会增加惊厥发作的风险。 药物相互作用 SNRI如万拉法新会升高血压。 氟西汀，帕罗西汀强烈抑制2D6酶，提高抗心律失常药，?－阻断剂，抗精神病药，三环类抗抑郁剂的浓度。 * * 药物相互作用 0 （0） ＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋ （＋＋） CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺药 0 （0） － － － （－） － （－） CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 0 （＋） ＋ ＋＋＋ ＋ （＋） ＋＋＋ （＋＋＋） CYP2D6 抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类 0 （0） ＋＋＋ ＋ ＋/＋＋ （＋/＋＋） ＋/＋＋ （＋/＋＋） CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 0 （0） ＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋＋ （＋＋） CYP2C9 甲苯磺丁脲 ＋ （0） ＋＋＋ ＋ ＋ （＋） ＋ （＋） CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪， 西酞普兰 （去甲基代谢物） 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 （去甲舍曲林） 氟西汀 （去甲氟西汀） 代谢酶 (常见底物) 0=少或无抑制; + = 轻度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 强抑制; -=不详 * * 耐受性 急性耐受性问题：药物作用的靶点越多，产生的不良反应也越多。 急性耐受性导致依从性的影响，直接影响治疗的成功性 依从性提高，可以保证疗效发挥 长期耐受性问题：长期维持预防复发 * * 药理特性决定安全性 SSRI的不同选择性决定彼此疗效和副反应的差异 Stahl SM, J Clin Psychiatry 2001 西酞普兰 帕罗西汀 氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 * * 心脏 直立性低血压 高血压 心脏传导阻滞 心动过速 泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起 中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤 镇静 嗜睡 失眠 认知损害 神经质 食欲不振 饱感 胃肠道 恶心 便秘 呕吐 消化不良 腹泻 自主神经系统 口干 尿潴留 视力模糊 发汗 抗抑郁剂治疗可能引起的副反应 * * 疗效评价指标 迅速缓解病情： 总体疗效； 独特的作用谱； 有效率； 在易复发期能维持病情缓解，预防复发 * * 对起效的判断; 有些双盲研究显示一些抗抑郁剂（如：三环类抗抑郁剂（氯丙米嗪）、米氮平、万拉法新）比其它抗抑郁剂优越，但由于其副作用相当也较多，病人脱落率也较高，因此会抵消其疗效的优势。 高疗效可能是“清洗”的结果。 疗效评价--快速缓解病情的总体疗效 * * 一般而言，抗抑郁剂的起效通常在2周后，有报道某些抗抑郁剂 一般建议使用一种抗抑郁剂至少四周，而不换药或加量。 疗效评价--起效速度 * * 靶症状？