护理文书书写基本要求和格式解读ppt课件.ppt

医嘱本书写内容及要求 (4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－）；阳性用蓝墨水笔书写“（ ）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。 (5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写作废或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。 医嘱本书写内容及要求 　　　　(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。 　　　　(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“△”；由下一班护士执行后，擦去“△”划铅笔“∨”并签全名。 　　　（8）医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。 　　　　(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理日夜交接班报告 1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 护理日夜交接班报告 4.书写要求⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。 出院：床号、姓名、诊断、转归 。 转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 3床 张三 5床 李四 7床 赵二 16床 王五 阑尾炎 治愈出院 糖尿病 好转出院 血气胸并股骨骨折 于15：00转入 骨科 肺栓塞 于9：45 死亡 内容详见危 重患者记录 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心绞痛 新入 患者男、46岁，因阵发性心前区 患者静脉输液于19：00输完， 患者夜间自述睡眠约6小时，未 不适2天，心电图示ST-T改变，于 无不良反应，仍持续吸氧2L/分， 再述心前区不适。于5：00停用氧 8：20入院。查体：神志清、精神 自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚 气。今晨空腹血已抽。 差，营养中等脉搏76次/分，律规 12点后禁饮食。20：30血压 整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一 125/80mmHg. 请继续观察心前区 5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸 不适等情况。 氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心 肌等药物治疗，及各种化验检查。 已作入未科介绍及用药指导，瞩晚 12点后禁饮食。静脉输液未完，无 不良反应现病人仍述轻度胸闷