护理文书书写与医疗文件管理制度ppt课件.ppt

五、护理记录单书写规范和质控要求 记录内容： 1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、页码、年。 2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。 3、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。 五、护理记录单书写规范和质控要求 患者护理记录质控要求： 1、根据护理级别的医嘱及时建立患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签名。 2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。 3、 使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。 4、 专科及其他内容栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、如专科查体情况、用药反应等异常情况 五、护理记录单书写规范和质控要求 5、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来确定。 6、准确记录患者的入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。 7、准确记录患者的出量，记录每次排尿的时间、量，总结24h尿量记录。 8、出入量统计：格内填入12h日间小结、24h总结，记录签名，入量和出量转记到体温单相应栏内。 护理记录存在问题 1、记录内容过于简单 对病情变化的过程记录不详细。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排气排便情况以及伤口渗血、引流管引流液体的色、量、性质及通畅情况；对诊断、治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用均缺乏详细记录。 2、记录不及时 这导致了护士与医生的记录不一致，特别是危重患者的记录、死亡患者的抢救时间和具体死亡时间与医生记录不一致。 护理记录存在问题 3、护理记录存在错写、漏写现象 《条例》第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。护理记录中有错写的现象比较普遍，字迹潦草以至于无法辨认，从而影响护理记录的真实性，那是一种违法行为，是要承担相应法律责任的。如肠痉挛的病人医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，护士在记录是错写为5mg等等 护理记录存在问题 4、护理记录内容缺项 医嘱漏签名和执行时间，如需取证时，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过；入院时血压无记录，病情变化时无法律依据；患者发热实施物理降温后无降温标记；患者出现药物不良反应安医嘱处理后无病情观察记录。《条例》中规定因抢救急危重患者未及时书写病历的应在抢救结束后6小时内如实补记并加以注明。一旦病情变化或发生差错事故，护士的漏写就会留下难以辩驳的法律依据，一切解释说明都将是徒劳的 护理记录存在问题 5、护士工作责任心不强，未履行告知或告知不详 （1）告知书告知了患者或家属的事项一定要有记录。如术前术后的饮食告知，应在临时医嘱单和护理记录单上记录并签名，如果术前要求禁食未按时告知，轻则延误手术和加重患者病情，重则危及生命；术后饮食未及时告知可能导致一些术后并发症的发生。还有特殊体位告知，都应在医嘱单，护理记录单上记录。医嘱要求绝对卧床休息，如肾挫伤，脑外伤患者，护士虽已告知，但若无记录依据一旦酿成不良后果，那就是护士的差错，有理也会说不清。 护理记录存在问题 （2）我院设计的入院告知书，内有医院住院规章制度，是具有法律效应的，但有些护士因为忙或马虎，没有详细告知患者及家属双方签字。如患者用抗生素护士未观察半小时以上，患者擅自外出出现迟发性过敏休克；又如外出期间发生安全方面的问题如摔倒、交通意外、猝死及病情变化等情况，当发生这些医疗纠纷时拿不出有力证据则要承担法律责任，还会给医院的声誉和经济带来不良影响。 护理记录存在问题 （3）导尿管留置后应详细告知患者及家属防止拉扯，以免尿道损伤或引起出血；需要严格控制滴数的药物，如升压药、胰岛素等应告知患者和家属不要自行调节速度，并且还要利用所学的医学知识开展健康宣教，同时要有记录，要让患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。 护理病历的管理对策 1、强化法律意识 在法律日益健全的今天，护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法执业的素质。随着最高人民法院关于民事诉讼规定，医疗行为举证责任倒置原则的特别确认，如果护理记录仍缺乏法律敏感性，那么作为承担倒置责任的责任方，就没有有力的证据证明自己无过错，所以护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度