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宫颈妊娠 乌海市妇幼保健院 李雪洁 子宫颈妊娠的概念 子宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵在宫颈管内着床和发育，位于子宫颈组织学内口水平以下。 虽罕见，一旦发病，则病情危重、处理也较困难。 发病率 宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠,其发生率为自然妊娠数的1/8 628，常误诊为宫内孕流产 。 文献报道宫颈妊娠的发病率差异很大。1966年国外文献报道为1:18000，1979年报道为1:7040，1983年提出发病率增加到1:2500。国内宫颈妊娠的报道近年逐渐增多，但绝大多数仍限于个案报道。1995年姚玉兰等报道该院(上海)的发病率为1:4352妊娠数，占同期异位妊娠数的2%。1996年提出该院的发病率为1:1446。从国内外的文献来看，宫颈妊娠的发病率有上升的趋势。但宫颈妊娠母体病死率明显下降，1911年母体国外文献报道病死率为45%，1945年报道为30%。现在由于异位妊娠的早期诊断、治疗、麻醉和手术技术的进步，宫颈妊娠的母体死亡病例只是偶有所闻。 宫颈妊娠病因 至今不明。目前认为主要原因： （1）受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步，影响孕卵正常着床 （2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，孕卵运行延缓至宫颈着床 （3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。 危险因素： 既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、子宫肌瘤及Asherman 综合征(宫腔粘连综合征)。 临床表现 有停经史、早孕反应、阴道流血或血性分泌物， 其中出血特点为反复发作，可突然大量流血而危及生命，阴道出血一般不伴有腹痛。 出血可无腹痛，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时血液直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性，但有时亦可因宫颈迅速扩张，宫颈膨大伴轻微下腹坠痛及腰痛。 主要体征为宫颈管明显膨大。血hCG可增高。但较正常相应孕周低，可能为胚胎组织在宫颈管发育受限，大多发生早期流产 子宫颈妊娠具有的特征 无痛性阴道出血 因宫颈管内缺乏平滑肌纤维组织，无收缩力，停经后常表现为无痛性阴道出血，逐渐增加，重者出现休克甚至危机生命。 ◆ 宫颈异常膨大 临床诊断 临床诊断标准： ①停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛； ②宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；宫体大小及硬度正常。 ③妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见孕囊； ④宫颈外口开放，内口关闭。 ⑤血hCG可增高。但较正常相应孕周低，可能为胚胎组织在宫颈管发育受限，大多发生早期流产所致。 超声诊断 B超诊断宫颈妊娠的标准： ①子宫外形呈烧瓶状，宫颈明显大于宫体； ②宫体正常大小，位于顶端，可见条样宫腔波，子宫内口关闭；子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物； ③宫颈明显增大，宫颈内口到外口部位膨隆肿大，宫颈管内回声紊乱，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽； 行阴道B超检查有利于早期诊断。 B超声像图 鉴别诊断 宫颈流产与宫腔流产的鉴别 当宫腔内流产物下降到宫颈管处，二者容易相混淆 孕囊留滞于宫颈内应与宫颈妊娠流产鉴别 ①其超声鉴别要点是:。在宫腔内可见到回声杂乱的包块,宫颈内口开大直接与宫腔相通。由于彩超可显示妊娠囊周围的滋养细胞血流,宫颈妊娠时,胎盘植入在宫颈肌层,故在宫颈包块内可见到丰富的低阻血流,而孕囊留滞于宫颈内时,局部包块内血流不丰富,这可作为与宫颈妊娠鉴别诊断的重要征象。 ②宫腔流产时孕囊留滞于宫颈内时,子宫体比宫颈妊娠时要大, 流血时伴有阵发性腹痛；而宫颈流产时一般不伴有阵发性腹痛或仅伴有轻微下腹痛。只要把颈管内的胎盘取出，流血即可停止。 剖宫产术后切口处瘢痕妊娠鉴别 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP）为胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，CSP的发生率呈上升趋势，CSP的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能 临床诊断 无特异性临床表现 以下几点有助于临床早期诊断： ①患者有剖宫产史； ②停经后阴道出血或腹痛： ③阴道超声提示； ④妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大； ⑤血HCG升高。 B超声像图诊断标准 1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱之间的子宫肌壁菲薄。 宫颈妊娠的治疗方法 方法 宫颈妊娠治疗措施 一 流血量多或大出血的处理 ◆备血→刮除宫颈管内胚胎组织→纱条填塞创面止血 ◆有条件者可选用