引产课件.ppt

对于低危孕妇在门诊引产，目前的建议是在使用前列腺素药物后进行持续胎儿电子监护1-2小时，当临产后，使用间断性听诊。 2010年的一项Cochrane评价，纳入28个随机对照试验，2616名孕妇，她们使用机械和药物方法引产，结论是门诊放置是可行的，但是没有足够的证据来推荐哪种方法是最有效的和安全的。 引产时进行人工剥膜增加了引产的成功率。两个随机对照试验，招募了足月，头位，初产妇或经产妇和胎膜未破裂的孕妇，分成两组，如果宫颈条件较差(Bishop ≤ 4)，则采用前列腺素凝胶引产，如果宫颈条件良好(Bishop 4 or 宫颈长度 3 cm)者，采用人工破膜。两组均根据机构指南积极处理产程。两组研究均显示人工剥膜可以缩短引产的时间，减少催产素的使用，自然分娩的几率更高。Tan等35认为这种益处均适合于初产妇和经产妇，但是Foong等65发现人工剥膜的益处仅限于宫颈条件较差的初产妇。 Tan等也发现人工剥膜后孕妇在产程中的满意度更高，剥膜后疼痛更明显。 总结 1. 前列腺素E2（宫颈和阴道的）对于宫颈条件差的孕妇，是促进宫颈成熟和引产有效的药物（I级证据）。 2. 阴道用前列腺素E2优于宫颈用前列腺素E2，因为它更容易导致更适时阴道分娩（I级证据）。 建议 14. 前列腺素E2(宫颈和阴道内)不适合用于剖宫产术后的阴道分娩引产，因为会增加子宫破裂的风险(II-2D级证据) 15.阴道内前列腺素E2可考虑用于足月胎膜破裂。(I-A级证据) 实践点 前列腺素E2降低了宫颈条件较差的妇女的剖宫产率，产妇的满意度更高。 催产素可以开始在拔除地诺前列酮（Cervidil）30分钟后开始使用，拔除凝胶（Prostin，Prepidil）6小时后使用。 前列腺素E2用于胎膜早破的孕妇，引起产妇的感染较多，但没有更多的新生儿感染。 小心避免高剂量的阴道前列腺E2（2 mg）进入宫颈管。 伴胎心改变的宫缩过频在前列腺素E2使用中较常见，但并不导致更高的剖宫产率。 硝酸甘油可用于治疗宫缩过频但需要更多的研究。 米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，已被批准和上市，用来预防和治疗与非甾体类抗炎药相关的胃溃疡疾病。米索前列醇也被发现是应用于促宫颈成熟和引产的有效药物，这些非适应症用途被广泛采用。 第一项研究应用于胎儿宫内死亡成功引产，并发表于1987年。此后，接近有100个随机对照试验研究了它用于足月妊娠引产的有效性和安全性。 米索前列醇的好处包括：常温下稳定，起效迅速，给药途径多样（口服，含服，舌下，阴道，直肠）和低成本。这些潜在的好处使它成为一个有吸引力的前列腺素E2替代剂。 米索前列醇的用法： 用一杯水口服50 ug（确保它可以迅速吞咽避免舌下吸收）或阴道内给药25 ug。 如果无宫缩或无痛宫缩，可每4小时后重复给药。 在使用最后一剂量4小时后缩宫素才可以应用。 与前列腺素类似，使用米索前列醇的严重副反应包括：宫缩过频伴随潜在母儿影响和羊水胎粪污染。普遍认为，这是一个有力的子宫收缩剂，不应该应用于前次有剖宫产史的孕妇，因为它会增加子宫破裂的风险。 一般来讲，尽管子宫破裂已在有和没有前次剖宫产史的妇女中有所报道，但都缺乏对照研究，需要大量的研究来评估这种罕见的，但是危及生命的并发症。 一项2010年关于米索前列醇促进宫颈成熟和引产的Cochrane评价纳入了121试验，比较了米索前列醇组和安慰剂/无治疗组或米索前列醇组和其他方法（阴道内前列腺素，宫颈前列腺素和缩宫素）引产。阴道米索前列醇优于安慰剂组，降低了24小时内阴道分娩的失败率 (RR 0.51, 95% CI 0.37 to 0.71) ，但是增加了伴胎心改变的宫缩过频(RR 3.53, 95% CI 1.78 to 6.99)。 许多研究比较了25 ug 和 50 ug米索前列醇的剂量。大多数发现米索前列醇低剂量组与高剂量组相比需要更多使用缩宫素加强宫缩，伴胎心改变的宫缩过频更少。使用50 ug的较高剂量，从引产到分娩的时间更短。 一项包括124名孕妇的随机对照试验，使用不同剂量(25, 50, 100, 200 ug)的米索前列醇，米索前列醇剂量越大，在12和24小时内阴道分娩的越多，宫缩过频发生越多，对缩宫素的需求更少。 一项双盲的纳入374名孕妇( 36 周, Bishop ≤ 4)的随机对照试验，米索前列醇阴道内给药，100 ug或200 ug，同样发现，米索前列醇剂量越大，24小时内阴道分娩的孕妇明显越多(24% vs. 36%)，从引产到分娩的时间越短(1181 vs. 1744 分钟)，缩宫素的使用越少(49% vs. 71%)，但是宫缩过频的发生率增加(41% vs. 19.5%)。200 ug剂量组的剖宫产率并没有明显下降(22.9% vs. 32.