危重病人护理作流程图.doc

危重病人护理工作流程图 抽搐的护理流程图 高热的护理流程图 过敏性休克的护理流程图 空气栓塞的护理流程图 室速、室颤的护理流程图 输液发热反应的护理流程图 哮喘持续状态的护理流程图 心源性休克的护理流程图 心脏骤停的护理流程图 异物窒息的护理流程图 急性左心衰护理急救流程图 高血压急症急救流程图 无颅内高压症状 有颅内高压症状 评估： 突然意识丧失； 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。 初步判断 立即通知医生 抽 搐 紧急处理： 将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣； 2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤； 保持呼吸道通畅，给氧； 4、专人救护； 5、护栏保护。 确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂； 2、查找原因，积极治疗原发病； 3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。 监测： 1、生命体征及意识水平； 2、发作频率及伴随症状； 3、感、知觉； 4、血电解质； 5、瞳孔大小及对光反应。 评估： T≥39℃； ? 皮肤潮红、灼热； 心率加快； ? 呼吸加强、加快。 初步判断 立即通知医生 高 热 紧急处理： 物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴； 2、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素； 2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液； 3、必要时留取血标本。 监测： 1、降温效果； 2、生命体征及意识水平； 3、伴随症状及热型； 4、皮肤状况； 5、营养状况； 6、液体出入量。 评估： ? 接触药品、食品或物品后； 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速 初步判断 立即通知医生 过敏性休克 紧急处理： 1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路； 2、平卧或低半卧位；3、保暖； 4、心电监护； 5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧； 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等； 4、应用呼吸兴奋剂； 5、应用血管活性药； 6、应用纠正酸中毒药物。 监测： 意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图； 4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理； 3、保持营养供给； 4、提供心理支持； 5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。 评估： ? 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； ? 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断 空气栓塞 立即通知医生 紧急处理： 1、关闭输液、输血管道； 2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背； 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态； 4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、激素； 2、气管解痉剂； 3、镇静剂； 4、对症处理。 监测： 生命体征； 2、血氧饱和度； 3、肺部呼吸音； 4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 评估： ? 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难； 心率150～300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波； ? 低血压或血压测不到； ? 意识丧失、抽搐、休克。 ? 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断 立即通知医生 室速、室颤 紧急处理： 1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、协助进行电复律； 2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺； 3、应用镇静药。 监测： 意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征； 4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。 保持舒适： 环境安静，减少探视 2、保持大便通畅； 3、严格控制输液速度及输液总量； 4、饮食少量多餐； 5、心理