急性心力衰竭_诊断与治疗指南课件.ppt

2010急性心力衰竭诊断与治疗指南 河南中医学院一附院心内科二病区 麻京豫 急性左心衰概念 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴器官组织灌注不足和心源性休克的临床综合征。 急性右心衰概念 是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 药物和各种治疗方法的推荐类别和证据水平分级 推荐类别 Ⅰ类：已证实和或一致认为有益和有效。 Ⅱ类：疗效和证据尚不一致或有争议，倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类。 Ⅲ类：已证实和或一致认为无用或无害，甚至可能有害。 证据水平分级 A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。 B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。 C级：证据来自小型研究或专家共识。 急性心衰的流行病学 美国资料： 过去10年中，急诊心衰就医者达1千万例次，15-20%为首诊心衰，大部分为原有心衰加重。 预后很差：死亡率住院为3%，60天9.6%，3年为30%，5年为60%。急性肺水肿的院内死亡率为12%,1年达30%。 急性心衰的流行病学 中国资料： 对42家医院1980、1990、2000年的住院病历作回顾性分析：因心衰住院占心血管住院患者的16.3% 17.9%，主要病种为：冠心病、高血压、风湿性心脏病。 急性左心衰的病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤： 急性冠脉综合征、重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死。 急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量返流或原有返流加重、高血压危象、重度主动脉或二尖瓣狭窄、主动脉夹层，舒张性左心衰。 急性左心衰的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰的病理生理机制 血流动力学障碍： 心排血量下降 左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高 右心室充盈压升高，体循环静脉压升高 急性左心衰的病理生理机制 心肾综合征（5型）： Ⅰ型：迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤。 Ⅱ型：慢性肾衰引起进展性肾病。 Ⅲ型：原发性、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全。 Ⅳ型：慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加。 Ⅴ型：急性或慢性全身疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 急性右心衰的病因、病理生理机制 右心室梗死：常合并左心室下壁梗死，约10-15%可出现明显的右心功能不全、血流动力学障碍。 大块肺栓塞：肺血流受阻，出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭。 右侧心瓣膜病：不常见，只有急性加重时才表现为急性右心衰。 急性心衰的临床分类 急性左心衰 急性右心衰 非心源性急性心衰 急性左心衰的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 早期表现 急性肺水肿 心源性休克 诱发因素 缺乏依从性 容量超负荷 严重感染 严重的颅脑损害或剧烈的精神心里紧张与波动 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 支气管哮喘发作 早期表现 原因不明的疲乏或运动耐力明显减低 心率增加15-20次/分钟 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 夜间高枕卧位 左心室增大、舒张期奔马律、P2亢进 肺底有细湿罗音、干啰音或哮鸣音 心源性休克 持续低血压大于30分钟:SBP90mmHg或原有高血压者SBP降幅大于60mmHg。 组织低灌注状态：皮肤、心率、神志、尿量 血流动力学障碍：PCWP18mmHg， CI2.2。 低氧血症和代谢性酸中毒 急性左心衰的实验室和辅助检查 心电图 胸部X线检查 超声心动图 血气分析 常规实验室检查：血常规、生化、hs-CRP等。 心衰标志物：BNP 、NT-proBNP 心肌坏死标记物：cTNT or cTNI、 CK-MB 、myo 心衰标志物：BNP 、NT-proBNP 诊断与鉴别诊断 心衰危险分层 评估心衰预后 急性左心衰严重程度分级 Killip法 急性心肌梗死 Forrester法 监护室、手术室 临床程度分级 一般病人 以Forrester法 和 临床分级为例，由Ⅰ级至Ⅳ 级的病死率分别为：2.2%，10.1%，22.4%，55.5%。 急性心肌梗死心衰Killip分级法 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血。 Ⅲ级 严重心衰，细湿罗音遍布全肺，超过肺野