急性心力衰竭急诊急救2013课件.ppt

急性左心衰竭 济宁市第一人民医院急诊科 杨慎启 急性左心衰竭 指急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 可以是新发的心力衰竭。 也可以是慢性心力衰竭急性失代偿。 基本病因 急性弥漫性心肌损害 急性心肌梗死、急性重症心肌炎等。 急性压力负荷增加 严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等。 急性容量负荷增加 瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反流，输液过快过多等。 严重的心律失常 快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质性心脏病基础上。 病理生理 急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心肌坏死，心肌收缩单位减少。 高血压急症、输液过快过多可使心脏负荷增加。 严重心律失常可使血流动力学紊乱 ——激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），心衰加重和恶化。 诱发因素 1 慢性心衰药物治疗缺乏依从性； 2 心脏容量超负荷； 3 严重感染，尤其肺炎和败血症； 4 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动； 5 大手术后； 6 肾功能减退； 7 急性心律失常如室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上速以及严重的心动过缓等； 8 支气管哮喘发作； 诱发因素 9 肺栓塞； 10 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等； 11 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等； 12 应用非甾体类抗炎药； 13 心肌缺血（通常无症状）； 14 老年急性舒张功能减退； 15 吸毒、酗酒与便秘； 16 嗜铬细胞瘤。 这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重 。 临床表现 咳嗽、咳大量浆液或粉红色痰； 呼吸急促、面色灰白、紫绀； 突发严重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、恐惧、烦躁不安、大汗，甚至意识障碍。 临床表现 两肺哮鸣音及湿性罗音； 心率增快，第一心音减弱，舒张期奔马律，早期血压可升高，后期常下降； 严重者可出现心源性休克。 辅助检查 心电图 心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等。 胸部X线 肺淤血（上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚）、肺水肿（蝶形肺门或弥漫满肺大片阴影）、有无心脏扩大、肺部疾病、气胸等。 超声心动图 心脏结构、瓣膜状况、心功能状况 血气分析 PaO2、PaCO2、pH 心衰标志物 B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽（NT-proBNP） BNP是主要在心室合成分泌的肽类激素，有活性的氨基酸片段， NT-proBNP是无活性的氨基酸片段，两者等摩尔分泌到血循环。前者主要在肺肾降解，半衰期22分钟，后者主要在肾脏降解，半衰期120分钟。 心衰标志物 心衰诊断 BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L 心衰可能性很小，阴性预测值为90%； BNP＞ 400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为90%； BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。 心衰标志物 心衰危险分层 高危人群：有心衰表现， BNP/ NT-proBNP水平又显著增高者。 评估心衰预后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持续走高，预后不良。 心肌坏标志物 旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度 急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级 急性左心衰的Forrester分级 诊 断 急性左心衰的诊断步骤 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 治 疗 AHF治疗目标 具 体 措 施 体 位 静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂 四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，15~20min轮流放松一肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，静脉血流受阻 氧 疗 治疗急性左心衰的重要措施之一 高流量鼻导管或面罩吸氧，5- 6L/min，氧气通过50%酒精滤瓶中 长期给氧不宜＞60% 使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%） 镇 静（Ⅱa类，C级） 诊断明确的严重的急性左心衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡3～5mg静注，必要时可重复应用，镇静并减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，