急性心力衰竭的诊断和治疗_1课件.ppt

急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死，当然也有可能为后壁梗死，而非室间隔和心内膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联，并作经胸壁超声心动图检查，后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。 急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。 急性心衰诊断和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 急性心衰诊断和评估要点 BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 急性心衰诊断和评估要点 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。 急性心衰的治疗 治疗目标 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2．缓解各种严重症状 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后。 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂？ 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 初始治疗 进一步治疗 急性左心衰的血管活性药物选择 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 100mmHg 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂 （硝酸酯类、 硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦 90~100mmHg 有 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、 多巴酚丁胺、磷酸二酯酶 抑制剂、左西孟旦） 90mmHg 有 此即心源性休克，（1）在血流动力学监测（主要 采用床边漂浮导管法）下进行治疗；2）适当补充 血容量；（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要 时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考 虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内