消除认识误区正确处理药物性肝损伤（水飞蓟宾蔡卫）课件.ppt

提请大家共同思考的几个问题 目前保肝药的应用是否存在乱象？ 保肝药物品种知多少？ 同类药物同时处方的现象有多少？ 不同类药物“联合”使用有多少？ 转氨酶正常者是否应该处方保肝药物？ 使用不足和使用过度的现象是否同时存在？ 保肝，保什么？如何保？ 保护肝脏结构？ 保护肝脏细胞？ 保护肝脏功能？ 保护哪些细胞？哪些功能？ 提请大家共同思考的几个问题 各种各类保肝药物的机制是否非常明确？ 是否可以给现有的保肝药加以分类？分类依据是什么？ 保肝药的适应证、药物选择和疗程？如何预防性使用保肝药？停止使用保肝药为何出现“反弹”？ 如何规范保肝药的应用？可否制订和由谁来制订“通用”的保肝药物应用指南？ 保肝药物分类及机制的个人见解 ⑺机械人工肝疗法、生物人工肝疗法； ⑻肾上腺糖皮质激素 ⑼减轻肝脏纤维化 （以下机制是否“靠谱”？） ⑽针对细胞凋亡机制以减轻凋亡发生？ ⑾促进肝细胞生长？ ⑿肝干细胞疗法？ 感染病和肝病领域专家的“共识” 2012年11月23日在南京召开了“抗炎保肝药物机制及诊治共识专家会” 到会专家如下： 陈成伟 王宇明 任 红 缪晓辉 孟庆华 田德英 尚 佳 徐小元 谢 雯 叶晓光 施光峰 茅益民 抗炎保肝的问题： 我们不写谁写？ 我们不说谁说？ 是义务和责任 我们的“共识”能否达成以下“共识” 从不同病因所致肝损伤谈合理应用 从肝脏损伤的不同阶段谈合理应用 从保肝药物的协同作用谈合理应用 从保肝药物的作用机制谈合理应用 * ⑴抑制过强免疫应答和控制各种炎症反应过程，在多个环节上减轻炎症损害； ⑵结合体内代谢产物和外源性化学物质，增强或替代肝脏解毒功能； ⑶提供肝脏细胞膜性结构成分，以利于肝细胞修复； ⑷提供肝细胞代谢所需要的能量物质以减轻肝脏负担； ⑸补充包括白蛋白和凝血因子等肝脏合成代谢物质，以部分替代肝脏功能 ⑹改善肝脏微循环，纠正肝脏缺血缺氧状态，以利肝细胞修复和功能发挥； 保肝药物分类及机制的个人见解 www. miaoxh. com * 合理预防性地选择和使用保肝药物 合理选择 保肝药物，需要从保肝机制上作出正确选择 保肝药物，可以联合，但不是多多益善 保肝药物，而不是降酶或退黄药物 肝酶是反映肝脏损害的灵敏指标 ALT主要存在于肝细胞浆中；AST主要存在于肝细胞线粒体内 肝细胞损伤后ALT、AST释放入血，ALT、AST升高 高水平ALT导致乏力、恶心、呕吐、纳差、腹胀等消化不良症状 降酶药物的机制是抑制或破坏酶的活性 症状消失，肝损害没有终止 酶活性正常肝细胞损坏仍在持续 用药后常常出现ASTALT 以联苯双酯为代表的五味子类药物是降酶药 预防性降酶用药可能会掩盖DILI的直接判断指标——ALT升高，从而干扰判断，有害无益 [1] 田庚善.病毒性肝炎的治疗[J].中西医结合肝病杂志,1991,(1):8-9. [2]田庚善.第14界全国胆道外科学术大会暨2010年中国国际肝胆外科论坛 大会论文 抗炎、预防和修复肝细胞是保肝 介于对症治疗和对因治疗之间 保肝药的作用机制非常复杂，保肝药的种类非常繁多 保肝可以达到修复损害的肝细胞和防止肝细胞进一步受损的目的 有明确肝损伤的药物，在治疗前和治疗中使用保肝药药可以一定程度上预防DILI 缪晓辉：保肝药物：共识与争议.《肝脏》，2010；3： 合理预防性地选择和使用保肝药物 水飞蓟类 保护肝脏细胞膜，稳定细胞器 消除药物所致的过剩氧自由基 降低转氨酶 作用缓和、副作用少 对孕妇可能是安全的 品种很多，应用十分广泛 合理预防性地选择和使用保肝药物 还原性谷胱甘肽： 巯基与自由基结合，减轻氧化应激 促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并影响细胞代谢过程 转甲基及转丙氨基反应，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能 合理预防性地选择和使用保肝药物 甘草酸类制剂 已经有四代产品，三代和四代产品适应证有别 通过不同机制发挥强大的抗炎作用 保护肝脏细胞膜 保肝的“作用点”较广泛 轻度糖皮质激素样作用 合理预防性地选择和使用保肝药物 多烯磷脂酰胆碱 直接影响膜结构：细胞膜和细胞器膜 调节肝脏的能量平衡、促进肝组织再生 将中性脂肪和胆固醇转化成易代谢的形式 作用缓和，副作用小 总 结 我国对DILI的认识已经比较深入，重视程度有了很大提高 存在的问题主要是预防和诊断方面欠规范，同时还反映在用药方面的欠合理 需要消除误区，提高对各种DILI发生机制的认识 需要加强保肝药物作用机制研究 DILI者更需要慎用保肝药物 期待着指导性很强、客观和公正的指南或共识尽早出台 * * 共1475例结核病患者，合并肝病的结核患者136例，未合并肝病结核患者1339例。 * * * * * 降酶药物的降酶机制为为ALT活性的可逆性抑制剂，如