源流并重论伤寒话临床课件.ppt

源流并重论伤寒话临床 成都中医药大学 郭子光 概述 仲景《伤寒论》体现中医辨证论治的最高水平，导致中医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引古今中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千余种，尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书之祖”，视其为衡量造诣深浅之标尺。 然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成，是需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年代的环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境界，具有如此强大的生命力！ 本文将通过源流并重地探索，阐明《伤寒论》原来是一部不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智慧的集成，并结合临床展现其高水平的个体化诊疗特色，代表了当今医学科学的前沿理念和发展方向。 一、《伤寒论》发展的历史沿革 （一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派 根据晋·太医令王叔和（公元201~280年）与张仲景（公元150~219年）先后同时代，而著《针灸甲乙经》的皇甫谧（公元215~282年）则与王叔和同时代人，皇甫氏在其“序”中云：“近代太医令王叔和撰次仲景选论甚精，指事施用”，并五处提到“仲景”之名，且《隋书·经籍志》记载了好几种仲景伤寒书，《旧唐书·经籍志》和《新唐书·艺文志》都载有王叔和撰编的仲景书名。这些资料表明，仲景著伤寒和叔和整理伤寒是毫无疑义的。 据日本学者冈田研吉等经历二十多年，广泛涉猎宋以前有关伤寒文献研究，所著《宋以前伤寒论考》一书指出，针对狭义伤寒的诊治，古代存在以阮河南为代表的苦酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各有特点，主要表现在治法与用药上。 该书引用《外台秘要》卷三记载阮河南的一段话，最能体现两派治法与用药的主张：“阮河南曰：疗天行，凡除热解毒，无过苦酢之物，故多用苦参、青箱、艾、葶苈、苦酒、乌梅之属，此其要也。夫热盛非苦酢之物，则不能愈。热在身中，既不时治，治之，又不用苦酢之药，如救火不以水也，必不可得脱免也。又曰：今诸疗多用辛甜，姜、桂、人参之属，此皆贵价，难得常用，比行求之，转以失时。而苦参、青箱、葶苈子、艾之属，所在尽有，除热解毒最良，胜于向贵价药也。前后数参并用之，得病内热者，不必常按药次也，便以青箱、苦参、艾、苦酒疗之，但稍与促其间耳，无不解”。 所谓“天行”，即指急性流行性传染病，属伤寒热病之类。 上述引文表明，对这类传变迅速，往往层次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅，迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之品； 辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和，多是辛甘发散之品。 笔者查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发汗，涌吐剂治急性热病重证，在《外台秘要》卷三有多处记载外，也吉光片羽地见于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安时《伤寒总病论》，治温毒重证所用苦参石膏汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然是采用了苦酸派的主张。 冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化，认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过激治法（指吐下法）的理念，而有补法与和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景《伤寒论》则成独著。这样的诠释有一定道理，但笔者认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。 王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易流传，乃是常理。 从唐代名著《千金》、《外台》等收载的内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤寒热病方面，两派几乎旗鼓相当。 百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家，晚年在《千金翼方序论》中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效……”对仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高。这对宋金时期的医学影响很大，以致研究、应用仲景伤寒，蔚然成风，出现庞安时、许叔微、朱肱、成无己等一批著名伤寒家。 作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地挺到至高无上的地位之后，仲景的书便是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没于历史之中了。 （二）针对广义伤寒的宋版《伤寒论》 冈田氏等所谓宋版《伤寒论》（简称宋版），实指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景《伤寒论》多种版本的总称，包括宋治平本《伤寒论》、成注本《注解伤寒论》（均为22篇、397条、112方），以及晚出的日本康平本《伤寒论》（12篇、无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲景《伤寒论》大幅修订而成的论断