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糖尿病肾病诊治进展 华中科技大学同济医学院 附属同济医院肾内科 马祖福 中国糖尿病肾病流行病学特点 糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“三高二低” 三高:患病率高、致残致死率高、治疗费用高 二低：知晓率低、有效治疗率低 2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危险因素——全球流行病学研究 DEMAND研究 目的 通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高对糖尿病肾脏、心血管等并发症的认识 方法 多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白/肌苷比测定 对象：32个国家、多种族、32,000 余名2型糖尿病患者 DEMAND研究——结果 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％ 微量白蛋白尿 39％ 大量蛋白尿 10％ 55％的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6% 中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相似 血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素 肾脏损害如果得不到干预…… 预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿 近40%发展成慢性肾病 10－20%的糖尿病肾病者会发展成ESRD 糖尿病肾病的分期（ Mogensen分期） 分期 病理表现 临床表现 1 高滤过期 肾小球肥大 GFR? 2 无症状期 肾小球基底膜增厚 间断MAU 系膜扩张 GFR较高或正常（活检） 3 MAU期 GBM明显增厚 MAU 小动脉壁玻璃样变 轻度高血压 4 临床肾病期 部分肾小球硬化 尿常规蛋白阳性 灶状肾小管萎缩 GFR降低 肾间质纤维化 血压明显升高 5 肾衰竭期 多数肾小球硬化 出现肾性贫血 多灶性肾小管萎缩 肾功能异常 肾间质广泛纤维化 血压明显升高 糖尿病肾病的自然病程（1） 早期肾病的特点为微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min） 约80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄将以每年10～20%的速度增加，历经10～15年，发展到临床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同时伴有高血压的出现，该期为显性肾病。 一旦发生显性肾病，若未予干预，肾小球滤过率在数年内将逐渐下降，下降速度因人而异（2～20ml /min / year）。 糖尿病肾病的自然病程（2） GFR一旦开始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者间没有显著差异。 约50%显性肾病的1型糖尿病患者在10年内发展到ESRD，75%患者在20年内发展到ESRD。 较高比例的2型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不断提高，越来越多的2型糖尿病由于生存期延长而发展到肾功能衰竭。 DN的致病途径-糖代谢异常 多元醇（山梨醇）代谢通路的激活 蛋白激酶C（PKC） 糖基化终末产物（AGEs） 葡萄糖转运蛋白（GLUT1） DN的致病途径-血流动力学改变 全身高血压影响 肾内血流动力学改变 DN的致病途径-细胞因子的作用 肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板来源生长因子（PDGF） 细胞肥大 转化生长因子（TGF-β）、IGF-1 细胞外基质代谢 TGF-β、IGF-1、PDGF 细胞增殖 PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF） 胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1 细胞凋亡 TNF-α、TGF-β1 糖尿病肾病的病理变化 糖尿病导致GFR增高 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%~40% 肾脏尚无其它器质性改变。 糖尿病肾病的病理变化 从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化，肾小球基底膜弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。 糖尿病肾病的病理变化 光学显微镜检查→呈现两种病理类型: 糖尿病肾病的病理变化 有时尚可见肾小球内渗出性病变： 糖尿病肾病的病理变化 DN与DKD概念的提出 KDOQI《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》提出之前，DM患者出现的肾损害多被定义为DM肾病（DN） DN的诊断主要依靠临