2007年中华医学会主编的放疗规范食管癌的放射治疗适应证1.DOC

2007年中华医学会主编的放疗规范(1)食管癌的放射治疗[适应证]1 根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度〈10CM、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。2 姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度〉10CM，有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压迫但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，两者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，疗效显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，疗中出现远处转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管癌穿孔前X线征象的患者，经过减少单次放射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵隔增宽、边缘模糊、肺野透亮区低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔，瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。[禁忌证]食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵隔炎或纵隔脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。[*作方法及程序]食管癌的淋巴引流缺乏明显的节段性，其引流方向主要是向上、向下。食管的上2/3主要是向上，下1/3是向下。如胸上段食管癌，上纵隔及锁骨上淋巴结转移率为30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴结转移率可达50%~80%。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。1 体外照射（1）放射源：选择高能X射线或60COr射线均可，对颈段食管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。（2）照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区（一般在模拟机下透视定位，若尚未配备模拟机的单位，可选用其他方法），射野上下两端要超出病变3~5CM，照射野宽度根据食管软组织阴影或CT扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度6~8CM，后斜野宽度5~7CM，有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量，同时保证靶区内的必要剂量。（3）照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保留周围正常组织。一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。（4）常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为50~70GY/25~38次/5~7.5周，此为常规分割方式。（5）非常规分割方式：目前一般采用常规照射，肿瘤剂量30~42GY/15~23次/3~5周，具体*作为每次1.8~2GY，每日1次，每周5次，然后给予后程加速超分割放射治疗，具体*作为每次1.5GY，每日2次，两次之间间隔至少6小时，每周10次，剂量为30GY。总剂量为60~70GY。高龄、全身状况差、晚期病例亦可沿用此种方式。此外，还可采用连续超分割、连续加速超分割等多种非常规分割方式。2 食管癌腔内照射 腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量急剧下降，剂量分布很不均匀，此治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者，或外照射后近期内局部复发及进食困难者，为缓解进食梗阻而行姑息放射治疗。腔内照射不能代替外照射作为食管癌标准常规治疗，它只能是外照射的辅助和补充。参考点一般设在距源中心10MM处（8~12MM），腔内照射的总剂量为参考点处以不超过15GY为好，可分2~3次。3 三维适形放射治疗及IMRT食管癌 是目前能提高食管癌的局部控制率和生存率有希望的方法，国内外均在试行。根据CT扫描勾画肿瘤靶区，进行三维图像重建，给予精确计划设计，采用共面多野或非共面多野照射，此种照射方式的分割剂量及总剂量、照射总量程时间、脊髓耐受量、两肺的保护价值等，目前正在研究中。采用此种技术，肿瘤靶区的勾画显得更为重要，最好以常规分割、常用的超分割方式为好，少用单次超大剂量的大分割方式。此种技术也可作为常规放射治疗技术后期的补充照射。[注意事项]1 食管癌放射治疗疗效 影像食管放射治疗疗效的因素很多，肿瘤侵犯食管壁的深度及淋巴结转移时最重要的。其他因素可有；患者的一般情况，年龄