狼疮性肾炎诱导治疗的变迁与思考课件.ppt

小 结 从最初的激素独奏独演 到后来的CTX演绎经典 再至MMF成功晋级一线 乃至多靶点的闪耀世间 生物制剂将是未来焦点 关于变迁 疾病认知在深入 药物发展在继续 循证依据在增加 指南更新在加速 预后改善更可期 关于思考 ACR在2012年于Arthritis Care and Research杂志上发表的LN诊治指南与KDIGO指南一样，也主张根据不同病理类型确定LN分型治疗方案。建议采用MMF或CTX联合静脉激素对III型和IV型LN进行诱导期治疗，治疗6个月无效时，应采用交叉治疗，即换原来应用CTX换为MMF，原为MMF换为CTX，如仍然无效，再采用抗CD20单抗或加用钙调蛋白抑制剂进行治疗 * * 初始治疗推荐激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯 维持治疗推荐小剂量激素联合AZA或霉酚酸酯 Ⅲ或IV型为代表的弥漫增殖性LN治疗： 分为初始治疗和维持治疗 2012年KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 主张根据不同病理类型确定LN分型治疗方案 抗CD20单抗 或加用钙调蛋白抑制剂 交叉治疗 MMF或CTX + 静脉激素 建议对Ⅲ或IV型LN进行诱导治疗 ACR狼疮性肾炎诊治指南 Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(6):797-808. Ⅲ–IV(A)或IV(A/C)及伴有(±V型)病变患者， 推荐采用MMF或CTX作为初始治疗首选 V型LN伴大量蛋白尿患者，可采用MMF联合激素治疗 初始治疗有效患者建议使用MMF或AZA维持治疗3年 EULAR/ERA-EDTA LN治疗指南 Ann Rheum Dis. 2012 Nov;71(11):1771-82. MMF方案 ALMS试验 J Am Soc Nephrol 20:1103-1112,2009 试 验 分 组 MMF 3.0g/d+激素 24周(n=185) CTX 0.5-1.0g/m2 +激素24周(n=185) MMF组 CTX组 研究结论：退组率、感染率、死亡率显著高于CTX 研究对象：56例不同肾功能状态LN患者 分组：Group1 (n=38)：eGFR≥60ml/(min*1.73m2) Group2 (n=18) ：eGFR 60ml/(min*1.73m2) Am J Nephrol 2013;37:509–517 新的循证1: MMF治疗不同肾功LN 研究结果 复发率比较：组1 vs 组2 —6个月: 20.6% vs 23.5% P=0.81 —12个月: 25.0% vs 17.6% P=0.72 Am J Nephrol 2013;37:509–517 不良事件发生率比较无差异 P=0.85 不良事件发生率无差异 结论： 无论肾功能正常或肾功能不全的LN，接受MMF治疗是安全、有效的。 肾功能变化反应时间无差异 Am J Nephrol 2013;37:509–517 分组： MMF组20例： MMF 3 g/d CTX 组12例： CTX 0.5-1 g/m2 结果： 治疗反应无差异：MMF组 vs CTX组：20.0% vs 16.7%(P = 0.9) MMF组 eGFR 改善快： 1.51 mL/min/ week (P 0.001). 不良事件无差异： MMF组 vs CTX组： 9 (45.0%) vs 7 (63.6%) (P = 0.5) 结论： 与CTX组相比，MMF组eGFR改善更快，严重不良事件发生率低 MMF组 CTX组 eGFR变化 Am J Kidney Dis. 2013 May;61(5):710-5. 新的循证2: MMF治疗肾功较差的LN 2013年3月，香港学者发表于《风湿病学》(Rheumatology)杂志的一项回顾性研究，分析了经激素联合MMF诱导与维持治疗增殖性LN的远期疗效 Rheumatology (Oxford). 2013 Mar;52(3):480-6 新的循证3: MMF与增殖性LN诱导和维持 研究对象与分组 研究对象: 65例经激素联合MMF诱导后增殖性LN患者 分组: — MMF-MMF组(n=31)： MMF维持治疗 — MMF -AZA组(n=23)： MMF换为AZA维持治疗 — MMF - CNI组(n=11)： MMF换为CNI维持治疗 Rheumatology (Oxford). 2013 Mar;52(3):480-6 65例激素联合MMF诱导治疗 MMF-MMF组(n=31) MMF -A