甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程_1课件.ppt

甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程 周口市中心医院神经内科 程 乾 甘露醇的药理机制和特点 20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇的药理机制和特点 甘露醇静 脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，其主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。 甘露醇的药理机制和特点 甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 甘露醇的药理机制和特点 甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。 甘露醇的药理机制和特点 甘露醇的降颅压作用，不是单纯的利尿，而是主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。 甘露醇的药理机制和特点 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次 成人一次用量。 甘露醇的副作用 临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾等电解质紊乱，也可诱发或加重心衰、血尿、肾功不全、肾功衰竭等。甘露醇可使正常血脑屏障开放。 脑出血时甘露醇作用机制及时机选择 ⑴随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。 脑出血时甘露醇作用机制及时机选择 ⑵从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。 脑出血时甘露醇作用机制及时机选择 ⑶高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用 脑出血时甘露醇作用机制及时机选择 ⑷一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用” 不规范应用甘露醇的后果 ⒈ 病灶区脑水肿加重 ⒉ 颅内出血加重 病灶区脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重 脑出血 病灶区脑水肿加重 对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重 脑梗塞 左小脑半球梗塞 病灶区脑水肿加重 临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 颅内出血加重 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止 颅内出血加重 随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关 甘露醇造成出血加重的主要原因 甘露醇造成脑出血加重的主要原因是什么？ 脑出血 甘露醇造成再出血的主要原因 ①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大 甘露醇造成再出血的主要原因 ②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血 甘露醇造成再出血的主要原因 ③甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重 不推荐甘露醇用作预防脑水肿 有脑水肿不一定有颅高压；用甘露醇的目的是降低颅高压、防止脑疝、减轻脑损伤；2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。 面对脑出血患者 怎么办？ 建 议 ①