真菌性角膜炎的诊治要点课件.ppt

真菌性角膜炎临床指南 概论 真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病 好发于以农业经济为主的发展中国家 是我国感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%～61.9%） 提高对真菌性角膜炎的临床诊治水平对防盲治盲意义重大 内容纲要 致病菌种 危险因素 发病机制 临床病理学特点 临床表现 临床诊断 临床治疗 致病菌种 发达国家及气候较寒冷地区：白念珠菌（31.6%～48.4%） 发展中国家及气候温暖或炎热地区：镰刀菌（16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）为主 我国：镰刀菌（16％ ～73.3％）和曲霉菌（12％ ～47％）为主 我国主要致病菌种 茄病镰刀菌（29.0%） 镰刀菌属（73.3％） 串珠镰刀菌（19.5%） 尖孢镰刀菌（19.0%） 曲霉菌属（12％） 黄曲霉菌（6.9%） 烟曲霉菌（3.0%） 链格孢酶属（3.2%） 白念珠菌（2.0%） 危险因素 植物性眼外伤史（我国--59.8%） 戴角膜接触镜和既往眼部手术史 机体免疫功能失调，如全身长期应用免疫抑制剂 慢性眼表疾病及长期局部使用糖皮质激素或抗生素病史 发病机制 真菌毒力因素：包括黏附力、侵袭力、形态改变、毒素和水解酶等 宿主防御因素： 非特异性防御功能：包括屏障因素、体液因素和细胞因素 特异性防御功能：包括体液免疫和细胞免疫 临床病理学特点 一般病理改变 角膜组织为广泛化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润，炎症明显处，角膜基质纤维轻者肿胀，排列紊乱，重者基质细胞崩解，失去组织结构，呈凝固性坏死样改变。病灶周围见分离的小脓肿形成。病程长的慢性基质炎可见多核的细胞环绕真菌形成肉芽肿样改变 真菌在角膜内的生长方式 平行生长：大部分菌丝生长方向与角膜基质板层纤维间的角度小于45o——茄病镰刀菌和黄绿青霉菌 垂直生长：大部分菌丝与板层纤维间夹角大于45o——烟曲霉菌和白色念珠菌 临床表现 菌丝苔被 伪足 卫星灶 临床表现 免疫环 内皮斑 前房积脓 临床诊断 三、实验室检查 角膜刮片、涂片检查video [A] 真菌培养鉴定[C] 组织病理学检查[B] 共焦显微镜检查[C] [A]基层医院必须掌握 [B]县、市级以上医院必须掌握 [C]省级以上医院必须掌握 临床治疗 多烯类 大多烯类 ：两性霉素B 小多烯类 ： 那他霉素 唑类 三唑类 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑类 ：咪康唑、酮康唑 嘧啶类 5-氟胞嘧啶 药物治疗方案 点眼：5%那他霉素或0.25%两性霉素B (1小时1次） + 0.5%氟康唑（1/2～1小时1次） 口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超过3周） 结膜下：0.2%氟康唑注射液 静脉：0.2%氟康唑注射液（首次每日剂量0.4，后 每日0.2） 二、手术治疗——角膜溃疡清创术[A] 适应证：溃疡位于偏中心位置，不遮盖或仅遮盖少许瞳孔，基质浸润较浅，药物治疗效果较好 手术技巧： ①术中以一次性板层刀彻底剥除病灶（包括边缘的伪足），保持其下基质基本透明、无明显浸润 ②以角巩膜剪修平病灶边缘以利于上皮修复 围手术期处理 ：手术前后抗真菌药物治疗 手术治疗——板层角膜移植术[B] 适应证 药物治疗一周以上无效的中浅层溃疡 对药物治疗有效，病灶位于角膜基质的中浅层，视力严重下降至0.1 以下者，尤其适宜于溃疡直径较大或偏中心的中浅层角膜溃疡 手术治疗——板层角膜移植术 手术技巧video 术前应在裂隙灯下仔细观察溃疡的深度，确定切除的病变深度 环钻的直径应在溃疡外水肿区1～2mm 剖切后用1：1000的氟康唑反复冲洗，然后观察植床透明度，从植床透明度决定是否再次剖切 每次剖切时植床一定要干燥，以避免植床反光，必要时可多次剖切 植片直径一般应大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龙线间断缝合。结膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。 手术治疗——板层角膜移植术 围手术期处理 术前后抗真菌药物治疗同前 术后2-3周无复发则可加用局部糖皮质激素并逐渐停用局部抗真菌药物 术后静滴抗生素应用预防量3天 术后每周随诊，一月后改为每月复诊1次，复诊时注意记录视力、眼压、植片透明性、层间愈合情况等 6月后可根据角膜曲率及验光结果选择性拆线以调整散光 手术治疗——穿透性角膜移植术[B] 适应症