眼底病的激光治疗与中医辨证论治_ 广州中医药大学精品课程课件.ppt

眼底病的激光治疗与中医辨证论治 广州中医药大学第一附属医院眼科 余杨桂 一　影响激光光凝效应的相关因素 1、色素类型 　（1）　黑色素（RPE色素颗粒） 　　　　　对蓝光、绿光的吸收高 　　　　　对不可见光（红外）不吸收 （2）血色素（氧合血红蛋白） 　　　对黄光吸收率最高 　　　对绿光有一定程度吸收 　　　对红光不吸收　 （3）叶黄醇 　　　对蓝光吸收率最高 　　　对绿光部分吸收 　　　对黄光不吸收 2、激光波长 不同波长激光对组织穿透深度不同 眼底病治疗常用激光波段（nm） 3、屈光间质 　　　正常屈光间质的透光率75%~95% 4、激光能量 　　光斑大小 　　功率大小 　　光照时间 二　眼底光凝治疗的基本条件 屈光间质基本清晰 光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有 应有荧光造影的定性和定位 病灶距中心凹中心500 μm （无血管区边缘外250 μm ）之外 治疗的目的要明确 三　激光光凝的不良反应及预防 刺激纤维增生 出血 中心凹受损 预防 　正确选用波长，避免过度光凝 　避免直接光凝纤维增殖膜 　中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清） 四　中医药辨证治疗在光凝中的作用 1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊） 　＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收 　＊离子导入 2、减少光凝副作用及不良反应 　＊通过应用中药辨证减少激光能量 　＊光凝后视功能的保护与提高 糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题 各病期激光治疗的目的及适应证有所不同 各具体患者治疗方案的不同－－个体化治疗方案的重要性 （一）　单纯期DR 1、单纯期DR激光治疗的适应证 　＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏） 　＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出） 　＊黄斑囊样水肿（CME） 　＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝 　＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄） 2、单纯期DR光凝治疗的技术要求 ＊局部光凝（局部渗漏、微血管瘤） 　　100 ~ 200μm光斑，0.1 ~0.2 Sec 　　200 ~250mw ＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿） 　　100 ~200μm　　0.1 Sec 150 ~250 mw 　　淡灰色或Ⅰ 级光斑 　 3、影响单纯期DR视力预后的因素 黄斑毛细血管拱环损坏 长期囊样水肿继发黄斑变性 渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。 (二)　重度非增殖期－增殖前期DR的激光治疗 1、诊断依据以下三项中的任何一项： 　＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限， 　＊串珠状静脉见于2个象限； 　＊视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限 （如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%－－PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期） 2、增殖前期DR的光凝方式 　　＊原则上全视网膜光凝（PRP） 　　＊黄斑格栅样光凝 （三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗 增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下： ＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； ＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多； ＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚 光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP＋黄斑光凝 （四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作 1、理论根据 ＊减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区 ＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 ＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应 ＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿 2、PRP的技术要点 　　①播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部　眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间　　的后极部 　　②光斑直径200 ~ 500μm（三面镜），血管弓以外250μm~500μm 　　曝光时间　0.1~0.2Sec 　功率　250~500mw 　　③ 点数　1000~1500点 　　分3~4次完成 光凝范围、分区与顺序示意图 （3）有关事项 ＊术前的解释十分重要： 　治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书 ＊术中：患者的配合、疼痛感的处理 ＊术后：随访的重要性 　追加光凝 （4）　中医药辨证论治 滋肾健脾化瘀方(基本方) 基础上的加减 糖尿病性黄斑水肿的激光治疗 1、黄斑水肿的病因病理 　　　　　　　　　　　DR 　　　　　　　　　　　CRVO,BRVO 　　　　　　　　　　　视网膜血管炎 　　　　　　非特异性　视网膜前膜 　　　　　　　　　　　视网膜毛细血管扩张症 病因