神经病学运动神经元病临床本科课件.ppt

运动神经元病 南方医院神经内科 吕田明 Stephen Hawking 定义 一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。临床上上、下运动神经元受损症状体征并存，表现肌无力、肌萎缩与锥体束征不同的组合，感觉和括约肌功能一般不受影响 病因及发病机理 病因不明 机理不清 病因及发病机理-遗传性 5％-l0％的患者有遗传性,如家族性肌萎缩性侧索硬化(familial amyotrophic lateral sclerosis,FALS) 成年型ALS属常染色体显性遗传 青年型ALS为常染色体显性或隐性遗传 部分常染色体显性遗传型与铜／锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变有关 病因及发病机理-散发性 中毒因素 家族性病例由于SODl突变可能导致谷氨酸盐兴奋毒性和ALS发生 植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄入过多的铝、锰、铜、硅等元素，以及神经营养因子减少等均可能与致病作用有关 病因及发病机理-散发性 免疫因素 MND患者血清曾检出多种抗体和免疫复合物，如抗甲状腺原抗体、GM 1抗体和L-型钙通道蛋白抗体等，但尚无证据表明这些抗体可选择性以运动神经元为靶细胞 目前认为，MND不属于神经系统自身免疫病 病因及发病机理-散发性 病毒感染 由于MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元，且少数脊髓灰质炎患者后来发生MND，故有人推测MND与脊髓灰质炎或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关 但ALS患者CSF、血清及神经组织均未发现病毒或相关抗原及抗体 病理 本病的显著特征是运动神经元选择性死亡，脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及大脑皮质运动区最常受累 眼外肌运动核和骶髓支配膀胱、直肠括约肌的副交感神经元一般不受累 病理 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及大脑皮质运动区锥体细胞变性、数目减少 颈髓前角细胞变性最显著，是早期最常受累的部位 受累运动神经元可见深染固缩，胞浆内脂褐质沉积，并有星形胶质细胞增生 病理 脊髓前根和脑干运动神经轴突发生变性和继发性脱髓鞘，导致去神经支配和肌纤维萎缩 失神经支配肌肉可通过远端运动神经末梢侧支芽生恢复神经支配 皮质运动神经元丢失导致皮质脊髓束和皮质延髓束变细 临床分型 病因 家族性 散发性 性质 上运动神经元综合征 下运动神经元综合征 上下运动神经元综合征 部位 脊髓：肌萎缩性侧索硬化、进行性脊肌萎缩、原发性侧索硬化 延髓：进行性假性延髓麻痹、进行性延髓麻痹 临床分型 临床表现-肌萎缩性侧索硬化（ALS） 最常见的类型 上下运动神经元综合征 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及锥体束受累 无论最初累及上或下运动神经元，最后均表现肢体和延髓上、下运动神经元损害并存 临床表现-肌萎缩性侧索硬化（ALS） 多在40岁以后发病，男性多于女性 首发症状常为手指运动不灵和力弱，随后大、小鱼际肌和蚓状肌等手部小肌肉萎缩，渐向前臂、上臂及肩胛带肌发展，萎缩肌群出现粗大肌束颤动 伸肌无力较屈肌显著，颈膨大前角细胞严重受损，上肢腱反射减低或消失，双上肢同时或先后相隔数月出现 与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪、剪刀步态、肌张力增高、腱反射亢进和Babinski征等，少数病例从下肢起病，渐延及双上肢 临床表现-肌萎缩性侧索硬化（ALS） 延髓麻痹通常晚期出现，即使脑干功能严重障碍，眼外肌也不受影响，不累及括约肌 可有主观感觉异常如麻木、疼痛等，但即使疾病晚期也无客观感觉障碍 病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡 本病生存期短者数月，长者10余年，平均3-5年 临床表现-进行性脊肌萎缩（PSMA） 仅由脊髓前角细胞变性所致 下运动神经元综合征 临床表现-进行性脊肌萎缩（PSMA） 发病年龄约30岁，稍早于ALS，男性多见 隐袭起病，表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等肢体下运动神经元功能缺损症状体征 首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂和肩胛带肌，从下肢开始萎缩者少见，远端萎缩明显，肌张力和腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累 波及延髓发生延髓麻痹者存活时间短，常死于肺感染 临床表现-进行性延髓麻痹（PBP） 病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核 下运动神经元综合征 可累及皮质延髓束-上下运动神经元综合症 临床表现-进行性延髓麻痹（PBP） 多在中年后发病，表现饮水呛咳，吞咽困难，咀嚼、咳嗽和呼吸无力，构音障碍 查体可见上腭低垂、咽反射消失、咽部唾液积存、舌肌明显萎缩伴肌束震颤 皮质延髓束受累出现下颌反射亢进，后期伴强哭强笑，表现真性与假性球麻痹并存 进展较快，预后不良，多在l-3年死于呼吸肌麻痹和肺感染 临床表现-原发性侧索硬化（PLS） 极罕见 上运动神经元综合征 选择性损害皮质脊髓束，导致肢体上运动神经元功能缺损