椎管内麻醉的若干问题的思考ppt课件.ppt

二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？ (脊髓栓系综合症) 女, 29岁选择L2 ~ 3 间隙, 行腰硬联合麻醉,操作过程顺利。术后3 h, 患者诉切口疼痛并双下肢酸痛。术后6 h, 患者诉双下肢酸痛明显。术后1 d, 诉双下肢疼痛伴抽动。术后MR I示: 骶骨后方部分椎板缺失。正常脊髓圆锥消失, 脊髓紧贴椎管后缘向下延伸, 拴系于骶3后方软组织. 陈宝生, 王晓恒, 张 振, 莫耀南.腰硬联合麻醉致脊髓损伤3例法医学鉴定.河南科技大学学报(医学版) 2010年12月 第28卷 第4期: 301~302 二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？ 蛛网膜下腔阻滞的注意事项： ① 蛛网膜下腔阻滞时进针处尽量不高于L3，即选择L3~4或L4~5间隙； ② 不要选择高于Tuffier’S线的位置穿刺，尤其对老年人和肥胖患者； ③ 特别要注意进针时或注射药物时患者出现的下肢疼痛以及注射药物是否困难，上述指征应为进一步注射药物的禁忌； ④ 对于脊髓栓系综合征的患者，蛛网膜下腔穿刺为禁忌 ； ⑤ 行椎管内阻滞或镇痛前，若发现腰部皮肤有凹陷、斑块甚至毛发，应询问病史，若有腰腿痛、尿失禁等神经症状及一些无法解释的下肢神经功能异常应高度怀疑脊髓异常，应注意寻找患者的神经畸形，这可能是惟一提示脊髓异常的证据，需行影像学检查。若确诊或高度怀疑，应禁止行蛛网膜下腔阻滞，硬膜外阻滞和镇痛为相对禁忌。 Elements 请批评指正 Thank you for listening * 此外患者的一些特征常常会加重这种不准确性。对于肥胖患者，临床上侧卧位触诊确定Tuffier’s线时多会隔着较厚的皮下脂肪，所以此类患者Tuffier’s线的定位常会偏高，伴有子痫前期和全身性水肿的临产前病人也会面临同样的情况。还有人提出腰椎的疾病和年龄也很重要。如果患者紧张或背部肌肉收缩，则很难触到骨性标志从而做出正确的定位[10]。 * Parry曾报道了2例腰硬联合后脊髓损伤的产科患者。阻滞是由有着8-10年临床经验的麻醉医师进行的，进针时两位女性均出现了严重的疼痛。虽然麻醉医师们都认为他们选的是L2-3或L3-4间隙，但核磁共振显示损伤部位在T12-L1[3] Greaves曾报道了一例L3-4穿刺行腰麻失败后，改为全麻下行左膝关节成形术致脊髓损伤的病例，该患者术后出现右侧下肢运动麻痹和感觉缺失的情况，并于术后第9天死于肺栓赛，尸检发现穿刺针的轨迹位于T12-L1间隙并伴有脊髓表面出血[4] * 690例20岁以上的患者进行核磁共振的研究，Tuffier’s线的位置平均位于L4-L5，范围分布为 L34间隙-L5S1。没有发现脊髓圆锥与Tuffier’s线相交的情况。但脊髓圆锥与Tuffier’s线之间的距离会随着年龄的增长而变短。 Render[5]通过X-线对163名有背部疼痛病史的患者进行观察，发现Tuffier’s线位于L4棘突水平或L4-5椎体间隙水平的发生率为78.6%，并且还有3.7%患者的Tuffier’s线达到了L3-4间隙。 * 690例20岁以上的患者进行核磁共振的研究，Tuffier’s线的位置平均位于L4-L5，范围分布为 L34间隙-L5S1。没有发现脊髓圆锥与Tuffier’s线相交的情况。但脊髓圆锥与Tuffier’s线之间的距离会随着年龄的增长而变短。 Render[5]通过X-线对163名有背部疼痛病史的患者进行观察，发现Tuffier’s线位于L4棘突水平或L4-5椎体间隙水平的发生率为78.6%，并且还有3.7%患者的Tuffier’s线达到了L3-4间隙。 * 51% 的判断偏高了1个间隙，15.5%高出2个间隙，1%高出3个间隙，还有0.5%高出了4个间隙 椎管内麻醉的若干问题的思考 作者：雷米芬太尼 提 纲 一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性？ 二、脊髓圆锥的位置与腰麻穿刺点的选择？ 提示： 一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性 临床确认 影像结果 硬膜外阻滞时扩散平面过高的危险； 增加蛛网膜下腔阻滞时穿刺针损伤脊髓的风险。 ？ = 一、如何提高椎管内麻醉定位的准确性 椎管内阻滞常用的定位标志： 确定（蛛网膜下腔阻滞）穿刺点的方法： 取两侧髂嵴最高点做连线（即Tuffier’s线），与脊柱相交处，即为第4腰椎或L3~4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。 P1084 第19行 现代麻醉学（第3版），第42章 第2节（蛛网膜下腔阻滞） P118 第18行 临床麻醉学（麻醉