正压通气的合并症及其防治ppt课件.ppt

营养支持 能量总量 比例 碳水化合物的比例不宜过高 脂肪占非蛋白质热量比例不超过40% 蛋白质的补充一般为1.5～2g/kg/d 途径 肠内营养（EN） 肠外营养（PN） 呼吸机故障所致并发症及防止 呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的40％ 管道脱开 管腔阻塞 意外拔管 电路-机械故障 呼吸机故障所致并发症的防止 充分了解仪器性能和使用方法 定期对仪器进行检测和维修 以模拟肺检验仪器状况 设置压力、容量报警 确定报警-消报警-消除报警原因 使用简易呼吸器维持患者呼吸 呼吸机相关并发症的防治总结 以“呼吸生理”指导实践！ 树立“防重于治”的意识！ * 正压通气的合并症及其防治 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 黄克武 呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI） 肺气压伤（barotrauma） 肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞 肺容积伤（volutrauma） 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma） 容积伤的病理-生理 肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 ——弥漫性肺泡损伤（DAD） 肺泡上皮和肺血管内皮通透性↑ 气体漏出 肺萎陷伤（atelectrauma） VILI的危险因素 肺组织病理呈坏死性改变 肺实质病变的不均一性 通气量的大小 峰压切换过大 平均肺泡压过高 通气频率 通气的时间 分泌物滞留 年轻患者 VILI的诊断 警惕：认识高危因素 ——尤其在人-机协调较差时 查体 X-线征象 标记物 VILI的防治(1) 防重于治！！！ 合理设置压力报警限：plat30~35cmH2O 调节呼吸机参数使气道压最低 限制潮气量 延长吸气时间（使用减速波） 采用能发挥自主呼吸的通气模式 使用高频通气 VILI的防治(2) 肺复张策略的使用 PEEP的应用与调节 肺复张手法（RM）的应用 RM的实施与作用 RM的实施 RM的作用 肺泡复张 减少肺损伤 改善氧合 改善肺顺应性 肺保护通气策略的临床研究 ——小潮气量通气 Amato等 （1998） --N Engl J Med, 1998, 338:347-354 Brocchard等 （1998） --Am J Respir Crit Care Med,1998,158:1831-1838 Brower等 （1999） --Crit Care Med,1999,27:1492-1498 Stewart等 （1998） --N Engl J Med, 1998,338:355-361 NIH-ARDSnet （2000） --N Engl J Med,2000,342:1301-1308 研究病例选择 研究结果：死亡率(%) VILI的防治（3） 减轻患者咳嗽，减少人-机对抗 采用单侧肺通气 辅助手段的应用 其它脏器合并症 ——与低氧、CO2潴留和正压通气对血流动力学的影响有关 肾脏：水钠潴留，肾功不全 胃肠道：出血 肝脏：肝功受损 中枢神经系统：颅内压升高或降低 医院内感染 呼吸机相关肺炎（VAP） 人工气道周围感染 副鼻窦炎 中耳炎 全身性感染(sepsis) VAP的流行病学 气管插管使院内肺炎发生增加6~21倍 发生率 6~52例/100插管病人 10~15例/1000天通气 住ICU时间增加13天（34 vs 21） VAP的死亡率较普通院内肺炎高2~10倍 VAP的高危因素 宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制 手术 药物的应用：广谱抗生素，激素，H2－受体拮抗剂 介入操作：气管内导管，血管内置管，胃管 VAP的危险因素与发病机制 机械通气时间对VAP发生的影响 VAP的诊断 机械通气超过48小时 新出现的发热 气管内出现脓性分泌物 血白细胞升高 胸部X线检查显示新出现或明显进展的片状、斑片状浸润影，伴或不伴胸腔积液 肺实变体征或肺部湿罗音 气管内吸引物培养病原菌浓度105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同 VAP的病原学诊断 气管内吸引 支气管肺泡灌冼(BAL) 保护性BAL 保护性毛刷(PSB) VAP的鉴别诊断 肺不张 肺栓塞 ARDS 肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 胃内容物吸入 VAP的预防(1) 切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效