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气管内导管拔管并发症的预防及处理 —安子宁 内容大纲 1.气管插管相关知识 2.气管拔管指征 3.气管拔管操作过程 4.拔管常见并发症的预防及处理 气管插管相关知识 气管插管是保证病人呼吸通畅和有效通气至关重要的手段，气管内插管是通过口腔、鼻孔经喉或通过气管造口把特制的气管导管插入气管内的一种操作方法。 ⒈普通气管插管 ⒉喉罩 普通气管插管 优点：1.管腔相对大，吸痰容易，气道阻力小；2.气道密封性好，呼吸机治疗效果好 缺点：1.下颌活动受限，口腔分泌物不易清除，不利于口腔护理容易造成导管移位脱出；2.不易长时间耐受；3.可能发生牙齿脱落，口咽损伤；4.心血管系统的变化 禁忌症：喉水肿，喉损伤，严重的颈椎损伤 喉罩 优点：1.携带方便；2.使用简单；3.刺激及损伤小；4.避免特殊工作者的声带损伤；5.可用于紧急气道的处理 缺点：1.位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；2.呼吸道密封不完全，正压通气的应用受限3.消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气 禁忌症：饱食、未禁食患者，咽喉部病变，严重肥胖（气道阻力增加） 气管拔管指征 一、一般患者： 1.病人呼之能应； 2.咳嗽反射、吞咽反射恢复； 3.能睁眼、皱眉； 4.呼吸潮气量80mg/kg以上，呼吸频率14次/min以上； 5.循环功能稳定； 6.SPO2能维持≥95%或达术前水平； 7.头能持续抬离枕头5秒以上，肌松检测TOF≥90%。 气管拔管指征 二、需等待患者完全清醒： 1.咳嗽、吞咽反射尚未恢复，氧饱和度不正常和唇甲微紫； 2.循环系统功能尚不稳定； 3.估计在拔管后无法用麻醉面罩、呼吸囊施行有效辅助呼吸者； 4.手术涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未完全恢复； 5.饱胃病人，一般应继续留置气管导管直至病人完全清醒； 6.颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管塌陷，拔管后有可能需要紧急重新插管者； 7.肥胖、小儿、头颈和口腔颌面外科以及胸科手术、危重病人、呼吸道分泌物较多者，须完全清醒后才能拔管。 气管拔管 1.拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。 2. 拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。 3. 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环，稳定后才能送回病房 拔管困难怎么办！ 气管导管拔管困难 原因 １．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因； ２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位； ３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连； ４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术； ５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常； 直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出； ６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门 。 处理 1.再插入：旋转、退管； 2.再插入、充气、放气、退管； 3.皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。 气管内插管并发症： 一般可分为三类： 1.因喉镜和插管操作直接引起的并发症 2.导管存留气管期间的并发症 3.拔管后即刻或延迟性并发症 1.因喉镜和插管操作直接引起的并发症 1.创伤：常见门齿脱落或断裂，唇、腭、咽喉壁黏膜擦伤出血，下颌脱臼等。预防，清醒患者嘱患者尽力张大口，避免触碰牙齿；拔管动作轻柔，咬管是勿强行拔出；提前挂线。处理，头偏向一侧；保留脱离牙齿，向家属交待。 2.心血管反应：又称为插管刺激征，表现为心率血压的升高，可诱发其他严重的心率失常。拔管一样会有心血管的反应，处理，保证麻醉深度，观察用药反应。 2.导管存留气管期间的并发症 1.导管性堵塞：常见的是导管的斜口被堵塞，原因有很多，如痰液、血块等。护理，密切观察病人，吸痰彻底。 2.导管误入一侧支气管：导管插入过深，或改变体位后导管误入一侧支气管，小儿尤其容易发生。护理，听诊双肺呼吸音是否一致。 小儿插管深度（cm）=年龄（岁）/2+12 男性22-24cm，女性20-22cm，经鼻腔插管需增加2-3cm 3.导管误入食管：听诊无呼吸音，控制呼吸时胃区呈持续不断的隆起，听到气泡咕噜声，氧饱和持续下降。处理：拔出重新插入。 4.呛咳：轻微的呛咳只引起短暂的血压和心动过速，剧烈呛咳可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。 3.拔管后即刻或延迟性并发症 1.创伤：气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。 多在72h内缓解。一般表现为吞咽疼痛和发声改变，但是这种表现亦可能见于拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。如果病人有急性呼吸道梗阻，则需要立即插管。 2.气管塌陷：气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立