第九章_外斜视课件.ppt

第八节 眶壁骨折 定义：是指在眼眶眼部遭受暴力，使眶压急剧增高，引起眼眶较薄的骨壁骨折，而坚实的眶缘保持完整，又称爆裂性眼眶骨折。可伴有眶内容、眼外肌嵌顿，引起斜视和复视、眼球内陷和眼球运动受限。 病因和发病机制：与眶内流体压力突然增高有关。眶内侧壁和眶下壁最薄，是爆裂性眼眶骨折的好发部位。 临床特征 外伤早期急性反应 眼球运动障碍 眼位 眼球内陷 伤后复视，多为垂直复视 眶下壁或内壁又软组织嵌夹时，眼球向上或向外牵拉受限 眶下神经分布区皮肤感觉减退 可有眼部其他组是并发症 影像学检查特征 治疗 早期抗感染、消炎止痛、止血及促进吸收药物治疗。 对有复视、眼球运动障碍、眼球内陷、特征性眶壁骨折并有软组织嵌夹者，可行眶壁修补术和斜视矫正术。 斜视弱视学 斜视弱视学 滨州医学院附属医院眼科 柴建生 * 第一节 概述 垂直斜视在眼肌疾患中其诊断和治疗较复杂，具有一定的挑战性。 大多数垂直斜视是非共同性的，常伴有一个或多个垂直旋转肌肉的麻痹或功能亢进。 临床常见的垂直斜视包括上斜肌麻痹、下斜肌功能亢进、上斜肌功能亢进、分离性垂直斜视、上斜肌腱鞘综合征、双上转肌麻痹、眶壁骨折。 * 第二节 上斜肌麻痹 上斜肌麻痹（SOP）是旋转性垂直斜视的最常见病因，眼性斜颈的代表性疾病，也是麻痹性斜视最常见的病因。 分类：可分为先天性或后天性，单侧性或双侧性，以先天性上斜肌麻痹最为常见，多合并水平斜视，多为双侧性。 病因： 先天性上斜肌麻痹 先天发育异常 中枢神经系统的神经核与核上联系异常 * 支配眼外肌的神经干发育异常 眼外肌与筋膜发育异常 分娩时外伤 生后早期疾病 后天性上斜肌麻痹：外伤引起的滑车神经麻痹是其主要原因 * 临床特征及诊断： 先天性上斜肌麻痹 代偿头位：是该病最主要体征和就诊原因。表现为头歪向健侧或低位眼侧，下颌内收，面向健眼侧转，目的是为了消除或减小复像距离。 眼位：轻度的单侧上斜肌麻痹时，第一眼位可无明显上斜，当患眼内转或内上转时，直接拮抗剂表现出功能过强而使内转眼位向内上偏斜明显。较重的单侧上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，头正位时如检验作注视眼，患侧则明显高位；如果眼外肌有继发性改变而取得共同性或交替性斜视时，患眼可作注视眼，此时咋健侧低位。 眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现上斜肌功能不足，向鼻上方转动时则继发下斜肌功能过强。 Bielschowsky歪头试验：单侧上斜肌麻痹当头向麻痹眼侧倾斜时，高位眼位置更升高，其垂直斜视及复视均增强，将头歪向低位眼侧时其垂直斜视及复视均减轻或消失。双侧上斜肌麻痹时，向左右两侧倾转头位，会出现倾转侧眼位交替上斜视 V征：上斜肌功能不足时，向下方注视时外转作用减小，双眼由下方向上移动时，外转增加，呈V型斜视改变，水平斜视呈现非共同性表现。 复视：代偿头位不在起作用，代偿范围较小，外头角度不够恰当时即会出现复视，常主诉突然发现复视。 旋转斜视：通常无主观旋转斜视，通过炎帝照相可发现第一眼位存在外旋转斜视，双侧上斜肌麻痹时外转斜视一般＞10°。 视功能：若无明显屈光不正，双眼视力一般正常或相等，于代偿头位时可有立体视功能。但若一眼经常处于上斜位，则易发生单眼抑制或弱视。 后天性上斜肌麻痹 混淆视或复视：为后天性上斜肌麻痹的主要就诊原因。多因垂直旋转性混淆视或复视而就诊，以向下注视时明显，并且在向非麻痹眼侧注视或头倾向患眼侧时加重。 代偿头位：典型代偿头位为头向麻痹较轻眼侧或健眼侧倾斜，面向健眼侧转，下颏内收，以避开下方视野视物。 眼位：后天性上斜肌麻痹多表现为双侧性，因此第一眼位可发现双眼分别注视时呈交替性上斜视，垂直斜视度数可不对称。 旋转性斜视：通过双Maddox杆主观检查或眼底照相客观检查可发现较明显的外旋转斜视。 眼球运动：表现为上斜肌功能不足，双眼运动时患眼向鼻下运动落后，可伴有或不伴有拮抗剂功能亢进。 Bielschowsky试验：双侧Bielschowsky头位倾斜试验阳性。 V征：多数患者存在V型斜视，常见的是内斜V征。 鉴别诊断 分离性垂直斜视（DVD） 原发性下斜肌功能亢进 治疗 非手术治疗：先天性上斜肌麻痹以手术治疗为主。后天性上斜肌麻痹早期可考虑病因治疗，以及扩张血管、营养神经、激素等药物对症治疗。也可以考虑三棱镜帮助克服症状。 手术治疗 手术适应证包括存在明显代偿头位、垂直斜视及复视者。 手术设计以恢复第一眼位和下方视野的双眼单视功能为目的。 手术方式 下斜肌手术 对侧下直肌后徙术 上斜肌折叠术 同侧上直肌后徙术 Harada-Ito术 第三节 下斜肌功能亢进 分类：可分为原发性及继发性。当不伴有同侧上斜肌麻痹表现时，称为原发性下斜肌功能亢进；伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹时，称为继发性下斜肌功