第二十二章子宫脱垂课件.ppt

* * 子 宫 脱 垂uterine prolape 概述  子宫位于骨盆中部，骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方有韧带与盆壁相连，使之在站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴间呈90°-100°交角。 当盆底肌肉和筋膜，子宫韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因致张力降低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱、直肠均可发生移位，临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。 子宫脱垂的定义： 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂，子宫脱垂常伴发阴道前壁和阴道后壁脱垂。 病 因 1、分娩损伤： 为主要病因。 分娩（尤其是多次分娩）→盆底肌、筋膜及韧带均过度伸展，张力降低，甚至撕裂+产后尚未恢复时，过早参加重体力劳动→腹压上升，将子宫沿阴道轴向阴道→子宫脱垂 2、长时间腹压增加： 如长期慢性咳嗽、直肠狭窄致排便困难、超重负荷（肩挑、举重、长期站立等），以及盆腔内巨大肿瘤或大量腹水→腹内压力增加→直接作用于子宫→使子宫沿阴道向下移位→子宫脱垂。 3、盆底组织发育不良或退行变 ：  子宫脱垂偶见于未产妇甚至处女，此类病人的主要原因为先天性盆底组织发育不良导致。老年妇女盆底组织萎缩退化→子宫脱垂或脱垂程度加重。 临床分度： 患者平卧屏气时子宫下降的程度分为三度。Ⅰ度：Ⅰ度轻--宫颈外口距处女膜缘4cm， 但未达处女膜缘。 Ⅰ度重--宫颈外口巳达处女膜缘，但 未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。Ⅱ度：Ⅱ度轻--宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内。 Ⅱ度重--宫颈及部分宫体巳脱出于阴道口外。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。 临 床 表 现 Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常出现程度不等的临床表现。1、阴道口有肿物排出： Ⅱ度者在行走、排便、劳动、下蹲等活动则使腹压增加时，自觉有肿物从阴道排出，但经平卧休息后肿物可缩小或消失。Ⅲ度者即使休息后，肿物也不能自行回缩，常需用手推送才能将其还纳至阴道内，若脱出的子宫阴道粘膜高度水肿时，还纳也困难，子宫则长期脱出在外，致行动不便。 2、溃疡继发感染： 脱出的宫颈，阴道壁长期摩擦→溃疡，甚至出血。溃疡如不予处理，则易继发感染，有脓血物分泌。3、尿潴留及张力性尿失禁： Ⅲ度者多伴有重度阴道前壁脱垂，而容易出现尿潴留，严重者可发生张力性尿失禁。 4.月经失调 子宫脱垂一般不引起月以失调，若子宫能还纳，常不影响受孕，且受孕后随妊娠子宫逐渐上升至腹腔，子宫不再脱垂，故多能经阴道分娩。检查见宫颈阴道粘膜明显增厚，肥大，不少病例宫颈延长。 诊 断 不难诊断。检查时需判断脱垂的程度（分度），有无阴道前后壁脱垂及会阴部陈旧性撕裂程度。Ⅲ度者需判断有无张力性尿失禁。检查张力性尿失禁的方法：嘱患者不解小便，取仰卧截石位，再嘱患者咳嗽，若咳嗽时有尿不自主溢出时，检查者用中、食两指分别轻压在尿道两侧，再咳嗽时却无尿液溢出，提示患者有张力性尿失禁。 鉴 别 诊 断应与下列疾病相鉴别1、阴道前壁脱垂：患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，检查易辨。2、阴道壁囊肿：壁薄，囊性，界限清楚，位置不移动。3、子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤：为鲜红色球状块物，质硬，表面不见宫颈，但在一侧或周边可触到薄的宫颈边缘，有蒂连于宫腔内。4、宫颈延长，宫颈延长者宫体位置多无明显下移。 预 防1、提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密。2、正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，适时掌握分娩助产指征。3、产后注意加强营养及休息，避免过早过重参加体力劳动，这是关键。4、防止慢性咳嗽、便秘等。 治 疗 治疗因人而异：1、支持疗法，加强营养，劳逸结合，治疗与子宫脱垂有关的慢性疾病。 2、非手术治疗：①补中益气汤：有促进盆底肌张力恢复，缓解局部症状的作用。②宫旁注射无水乙醇等硬化剂。③物理疗法，效果不肯定。④子宫托:喇叭型子宫托常用，主要起支托子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，适用于各度子宫和阴道前后壁脱垂。溃疡，炎症及盆底肌萎缩者不宜使用。注意事项：大小应适宜；每晨起床放入，每晚睡前取出，并洗净置于清洁杯内备用；不可久放不取；放托后应每3-6个月复查一次。 3、手术治疗：根据年龄，生育要求及全身健康情况加以选择。A.阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度阴道前后壁脱垂者。B.阴道前后壁修补术和主韧带缩短及宫颈部分切除术 (Manch