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第八讲喉阻塞、气管切开 同济大学附属同济医院 耳鼻咽喉科教研室 葛荣明 教授 主任医师 研究生导师 急性喉阻塞 P.277 Acute laryngeal obstruction概 念喉因各种病变所致的急性阻塞或狭窄,致使喉部生理机能发生障碍。病 因1.炎症 2.外伤 3.异物 4.肿瘤 5.畸形(如软骨软化、喉蹼)6.麻痹 症 状 1.吸气性呼吸困难 三凹症(胸骨上(锁骨上)、肋间隙、剑突下) 2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶 3.喘鸣 吸气性喘鸣 4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊醒。严重者出现心衰 呼吸困难分度 Ⅰ度 活动后出现呼吸困难 Ⅱ度 安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹 Ⅲ度 三凹症明显,烦躁不安,发绀 Ⅳ度 三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧 诊 断 病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重 呼吸困难者,立即作相应抢救。 治 疗 原 则: 迅速诊断,争分夺秒,因地制宜。 1.吸氧 2.除病因(异物等) 3.对症治疗 4.严格掌握气管切开指征 三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点 吸 气 性 呼 气 性 混 合 性 病 因 喉的阻塞性 小支气管阻塞 气管中下段或上, 疾病(炎症, 性疾病(支气管 下呼吸道同时有 肿瘤,异物） 哮喘,肺气肿） 阻塞性疾病 呼吸深度 吸气变强,延 呼气变强,延长 呼，吸均变强 与频率 长,频率不变 吸气亦强 三凹症 明显 无 可有 呼吸伴发声吸气性喉鸣 呼气性哮喘 无 检 查 咽喉有阻塞性 肺充气过多 可闻及哮鸣声 病变,肺充气 治 疗 足量抗生素加激素 吸氧 蒸气吸入 禁用吗啡类药,不用阿托品 随时准备行气管切开术 气管切开术(Tracheotomy)适应征 预防性 1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病 2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其当发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞 3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药) 4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤 5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时,防止血液误咽 6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留 7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等 治 疗 性 1. 咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿 2. 喉阻塞(Ⅲ度或以上) 3. 上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留 4. 下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距 离,减少无效腔。 为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解? 下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良 抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改 增加昏迷程度 变肺换气情况 缺O2与CO2积存 分泌物增加 颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高 肺水肿,充血 手术时机选择 Ⅲ。吸气性呼吸困难有必然向Ⅳ度进展,立即切 幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰竭而加重病情,尽早切 与家属谈话须理解同意并签字后,才能切 最低限度地作好术前准备,包括器械,套管是否配套,方可切 常规气管切开术 环甲膜切开术 手 术 方 法 1.体位仰卧肩垫高,术者位右侧,需助手帮助固定头位 2.切口 ⑴横切口 环状软骨下3cm,切口长4～5cm,分离颈阔筋膜,带状肌,找白线,推送甲状腺 ⑵纵切口 用左拇、中指固定喉,食指按甲状软骨上切迹定中线,自环状软骨下切至胸骨上切迹,内外一致地分离,暴露视野充分,注意甲状腺峡部 3.分离牵拉带状肌要 a保持正中 b拉钩两侧力量均衡 c随时触摸 4.将甲状腺峡部上推,不分离气管前筋膜,避免纵膈气肿及气胸 5.用尖刀刺开气管第3、4环,